В начале января 2017 года в городской Больнице скорой медицинской помощи провели демонстрацию успехов в подготовке к чемпионату мира по футболу. Здесь отремонтировали фасад, выходящий на улицу Александра Невского и оборудовали палаты интенсивной терапии в неврологическом отделении. Штатные медики больницы рады переменам. Исполняющий обязанности заведующего отделением Евгений Зарипов утверждает, что реконструкция прошла своевременно и помогла справиться с резким ростом числа пациентов с сосудистыми патологиями в конце 2016 года.
«В 2016 году поток больных в отделение неврологии вырос в три раза со всеми вытекающими последствиями. По-моему, уже вся область знает причины: остановка компьютерного диагностического оборудования в ЦГКБ не позволяла им ни принимать первичных пациентов, ни принимать пациентов с осложнениями. Это длилось не 1,5, а около 4 месяцев. БСМП, кроме нагрузки по ДТП, взяло на себя нагрузку по сердечно-сосудистым заболеваниям, потому что в это время и областная больница останавливала свои томографы», - рассказал Евгений Зарипов.
На протяжении 2016 года БСМП оказалось чуть ли не единственным в областном центре стационаром, где работал компьютерный томограф. Правда, только один из двух. О самой ситуации с простоем дорогого во всех смыслах оборудования «Дворник» в прошлом году писал неоднократно. После публикации расследования «Сосчитать до десяти» (№42 (1048, 1 ноября 2016) у его фигурантов появились новые версии о том, почему на самом деле не работают калининградские компьютерные томографы.
«Экономия очевидна, но немного страдает народ»
Осенью 2016 года заместитель министра здравоохранения региона Татьяна Николаева говорила, что в простое томографов нет ничего экстраординарного. Инженеры министерства рекомендовали смотреть на выход оборудования из строя как на рядовую поломку офисной оргтехники. Главный врач Центральной городской больницы, пожалуй, чаще других упоминавшийся в контексте истории с томографами, признаётся, что к остановке томографов приводит комплекс обстоятельств, который в конечном счете упирается в нехватку средств и несовершенство нормативной базы.
«Потери при простое томографа примерно релевантны экономии на его обслуживании», — констатирует главный врач ЦГКБ Сергей Куликов. По его словам, причина кроется в негибкой системе государственных закупок и 44 федерального закона «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ услуг, для обеспечения государственных и муниципальных нужд». Логика закона вынуждает учреждение идти по пути максимальной экономии при заказе ремонта и обслуживания оборудования. Это означает, что у больницы практически нет шансов заручиться полноценным договором, который будет гарантировать восстановление оборудования при всех видах поломок.
«Официальные дилеры при направлении коммерческого предложения выставляют цены на годовое обслуживание одного компьютерного томографа около 2,5 миллиона рублей. С перспективой замены запасных частей, если в период этого обслуживания что-то выйдет из строя, их цена — 5 миллионов рублей. Сломается, не сломается томограф — неизвестно. Фактически это такая страховка на случай серьезной поломки. Но ежегодно где-то брать 10 миллионов — это значит забирать их или из фонда оплаты труда, или из организации питания, или из средств на закупку медикаментов», — объясняет позицию Сергей Куликов.
Сопряженные с 44 ФЗ нормы участники рынка оценивают как двойственный механизм. С одной стороны, он формально позволяет государственным учреждениям экономить, с другой — допускает к выполнению услуг фирмы, не обладающие должной квалификацией. Третий аспект — затянутость конкурсных процедур, на время которых техника не используется. В случае если средства на ремонт оборудования направляются не из внебюджетных источников, а из губернаторского резервного фонда, сроки увеличиваются еще больше.
«Сейчас получается, что экономия контрольно-ревизионному управлению очевидна. Но как бы немножко народ страдает... Если бы не было 44-го закона, мы могли бы напрямую заключить договор [на ремонт томографа] и всё было бы быстро. Но с 44-м законом этого не сделаешь. Он тянет всё. Я думаю, что в некоторых моментах его и не должно быть в медицине. Потому что в такой ситуации мы всё равно выходим на производителей: кроме них, никто не может сделать диагностику или авторизированную замену. Думаю, должно быть какое-то послабление для социально значимых направлений, когда нужно что-то очень быстро сделать, чтобы техника не простаивала по месяцу, полтора, два».
Сергей Куликов не находит ответа на вопрос, почему врачебное сообщество, регулярно сталкиваясь с проблемой поломки медицинской техники, не поднимает его в общественной дискуссии. Похоже, ситуацию действительно не считают проблемной, или же на самом деле она является комфортной для руководства медицинских организаций.
Договоры для отчетности
В мае 2015 года министерство здравоохранения обязало главных врачей следить за соблюдением регламентов по обслуживанию и ремонту медицинской техники. Приказ министерства предусматривал несколько форм, в которых это обслуживание могло проводиться: или силами самого учреждения, или силами сторонней организации на договорной основе. В Центральной городской клинической больнице стали применять следующий способ: весь перечень оборудования разбивался на «лоты» по несколько десятков единиц. В этот общий перечень «зашивались» и томографы. Затем каждый из лотов выставлялся на электронные торги. В 2015 и 2016 годах больница заключала договоры на ремонт и обслуживание с единственным поставщиком — калининградским ООО «Диаген». Как следует из материалов портала госзакупок, на этот конкурс больше никто не заявлялся. Средняя цена одного лота — около 500 тысяч рублей. За эти деньги в течение года компания должна следить за состоянием оборудования и проводить мелкий ремонт: «проводок припаять, плату заменить». Такая схема распространена и в других медицинских учреждениях региона.
«Сумму в 499 тысяч рублей просто делите на 11 единиц и получаете, сколько денег было потрачено на каждый вид техники. Стоимость обслуживания томографа и флюорографа по этому контракту будет примерно одинаковой, потому что речь о неспециализированном обслуживании. Если происходит большая поломка, тогда они приглашают специалистов-производителей. Дальнейшие расчеты с ними ведем мы», — рассказывает главный врач ЦГКБ Сергей Куликов. Он не отрицает, что такие общие договоры заключаются в том числе и для отчетности перед минздравом и Росздравнадзором. Экономия, как видно на примере томографов, может оборачиваться дополнительными проблемами.
«Конечно, за такие деньги, даже за 500 тысяч рублей, невозможно ничего качественно обслужить. Эта сумма формируется без учета замены запасных частей. Если техническое обслуживание проводится в полном объеме, то компания при такой цене работает себе в убыток. Это за рамками закона, за рамками официальных договоренностей, но когда фирма берёт контракт на техническое обслуживание, подразумевается, что потом эти деньги будут возвращены через поставки другого оборудования в это медицинское учреждение», — комментирует ситуацию один из участников рынка сервисного обслуживания медицинской техники.
Кстати, ЦГКБ не стала рекордсменом по объему средств, сэкономленных на техобслуживании своего оборудования. К примеру, в 2015 году Детская областная больница заключила договор с компанией «Медисана-Сервис» на еженедельное обслуживание аппарата-стерилизатора. Стоимость контракта - 0 рублей 0 копеек. За право заключить договор компания должна была заплатить больнице 1 руб. Какие услуги фактически компания может оказать медучреждению за такую сумму - вопрос открытый.
В больнице на Летней ответ на него ищут уже в судебном порядке. Сейчас больница выступает ответчиком по иску «Диагена» - тот добивается оплаты своих услуг по 10 договорам на общую сумму более 3 миллионов рублей. Больница усомнилась, что законтрактованные работы по сервисному обслуживанию вообще выполнялись, и перестала оплачивать услуги подрядчика. Одновременно медицинское учреждение заявило ходатайство на проведение технической экспертизы оборудования, которое обслуживал и ремонтировал подрядчик в течение 2016 года. В этом перечне, напомним, есть и компьютерные томографы.
«Мы оказывали в ЦГКБ все услуги, в соответствии с контрактом. Об этом есть акты. Все они — в распоряжении следователей. Мы не требуем с больницы денег за техническое обслуживание. Фактически мы выставили требование по замене запасных частей, которое также было включено в этот контракт», — прокомментировал ситуацию генеральный директор компании «Диаген» Геннадий Любогощев. В отношении него ранее было возбуждено уголовное дело, оно не закрыто. В этой связи Любогощев полагает свою репутацию уничтоженной, а в ЦГКБ не отрицают, что именно из-за этого разбирательства в больнице потеряли уверенность в своём подрядчике.
«Перехлёст» - в рамках закона
Ранее журналисты газеты «Дворник» установили, что одно и то же оборудование, в частности компьютерные томографы, в одно и то же время фигурируют в сделках больницы с разными компаниями. Так, оба КТ в больнице на Летней фигурировали в списках техники, отданной на регулярный ремонт и техобслуживание по контракту с ООО «Диаген». В тот же период времени - 2015-2016 годы - для восстановительных работ на каждом из них за дополнительные средства привлекались третьи организации.
В больнице полагают, что никаких нарушений в этом нет. Не нашли ничего предосудительного в этой схеме и представители прокуратуры, сочтя, что речь идёт об абсолютно разных видах работ.
«Договорами на обслуживание медицинской техники определено текущее обслуживание в соответствии с методическими рекомендациями, эксплуатационной документацией и регламентом от производителя, а также мелкий ремонт. Для более серьезного ремонта, требующего дополнительной сложной диагностики, запасных частей, заключаются дополнительные контракты», - сообщила заместитель прокурора Московского района Оксана Севостьянова.
Собственно, один из таких дополнительных контрактов – с ООО «Медисана Сервис» и привел к остановке одного из двух томографов на два года. Подробно об этой ситуации «Дворник» сообщал ранее (см. «Томограф в кустах» №27 (1033) от 19 июля 2016). По состоянию на декабрь 2016 года государство в лице больницы сумело доказать, что поставщик не исполнил требования контракта по замене рентгеновской трубки, а стало быть, и контракт с «Медисаной-Сервис» был расторгнут на законных основаниях.
Однако решение апелляционной инстанции по этому иску не стало решением всех проблем. Смонтированная поставщиком, бывшая в употреблении трубка до сих пор находится в томографе. Её демонтажа больница добивается через суд, предъявив к «Медисане» отдельный иск. Только после того, как это требование будет исполнено и на место «бэушной», привезенной из-за границы трубки будет поставлена обратно «родная», больница готова говорить о новом ремонте томографа General Electric.
Пока тянется эта тяжба, больница успела отремонтировать свой второй томограф. Он, в 2016 году не работал как минимум в апреле-мае и сентябре –декабре. Ремонт обошелся в сумму около 1,5 миллиона рублей, его выполняла московская компания «Хайнеман Медицинтехник». Как утверждает главный врач, в декабре москвичи сумели вернуть аппарат к жизни.
Нужно больше томографов?
Теоретически каждый томограф в ЦГКБ мог бы «сам» заработать себе на ремонт: стоимость платного обследования КТ достаточно велика. Утвержденный по ОМС тариф — ниже, но тоже мог бы пополнять бюджет больницы. Однако после реформирования системы взаиморасчетов между больницей, страховщиками и территориальным фондом медстрахования, учреждения не имеют права предъявлять к оплате процедуры, если назначения на них не были даны фондодержателями, то есть поликлиниками, к которым прикреплены поступающие пациенты.
Что касается платных услуг, то в больнице полагают, что с одним томографом, который должен быть постоянно готов принимать экстренных пациентов (а по факту стоит сломанный большую часть года), организовать их достаточно проблематично.
Два полных года томограф GE в ЦГКБ не принимает пациентов и не приносит пользы населению региона ни в каком виде. Те факты, которые открываются в судебных материалах и озвучиваются врачами, говорят о том, что доступность диагностической услуги для населения в государственных учреждениях поставлена в полную зависимость от договорных коммерческих отношений между больницами (не имеющими достаточного количества средств) и сервисными организациями, имеющими чаще всего не самую блестящую репутацию. Судебные разбирательства между сторонами длятся месяцами, что не вызывает нарекания у минздрава. Ситуация, судя по комментарию заместителя министра Татьяны Николаевой, проблемной не является.
Вероятно, областной минздрав назовёт ситуацию экстраординарной, только если пациентов после инсульта и ДТП будет некуда везти для прохождения КТ. Если вся экономия на техническом обслуживании и ремонтах приведёт к тому, что в «час Х» принять общий поток пациентов сможет только один томограф в какой-то одной больнице и выйдет из строя во время диагностики. Именно так в своё время произошло в ЦГКБ. А то, что оборудование остаётся сейчас в состоянии «ни себе, ни людям», — это не проблема. В планах минздрава, кроме того, купить еще как минимум один новый КТ – для оснащения отделения скорой помощи в БСМП.