Детской областной больнице придется вернуть страховщикам более 2 млн руб. за «лишние» МРТ-обследования

Арбитражный суд Калининградской области оставил без удовлетворения иск Детской областной больницы к комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Медицинское учреждение требовало признать незаконными и отменить 198 решений комиссии ТФОМС по рассмотрению претензий медицинских организаций. Осенью 2015 года эта комиссия признала за больницей обязательства уплатить страховым организациям АО «ОМСК» и АО «Согаз-Мед» более 2 млн руб. Речь шла о возвращении и удержании с больницы средств, ранее перечисленных за оказание медицинской помощи, в частности за проведение МРТ-диагностики жителей региона.

Как следует из текста судебного решения, весной 2015 года фонд ОМС и городская поликлиника № 2 обнаружили, что Детская областная больница оказывает пациентам, закрепленным за другими медучреждениями, медицинские услуги без направления фондодержателей. При этом в ряде случаев объем медицинской помощи на стадии предъявления к оплате реестров оказанных услуг завышается.

К разбирательству были привлечены компании «ОМСК» и «Согаз-Мед», в которых были застрахованы «спорные» пациенты. Страховщики провели собственные экспертизы и подтвердили предварительные выводы о нарушениях. Детская областная больница с выводами компаний не согласилась и добилась проведения реэкспертизы. Однако и её выводы оказались неблагоприятными для медицинского учреждения.

«При формировании счетов на оплату исследований были включены исследования, не указанные в направлении лечащего врача», — приводятся в решении суда основания для решения комиссии ТФОМС. Кроме того, эксперты выявили, что в счет на оплату медицинской помощи включались исследования, о которых отсутствовали записи в первичной медицинской документации. В некоторых случаях направление на МРТ-обследование выписывал не лечащий врач, а штатный рентгенолог больницы. В других речь шла о «двойном учете» рентгенологических обследований. В итоге комиссия решила применить к больнице штрафные меры по 198 эпизодам.