В рамках спецпроекта «Дела врачей» RUGRAD.EU рассказывает, как устроена первичная профилактика рака в Калининградской области и почему она в большей степени остается на совести самого населения.

По статистике рак молочной железы занимает второе место по распространенности в Калининградской области. Для этого вида онкологических заболеваний хорошо известны и факторы риска, и возможные пути их сокращения. Например, умеренная физическая активность снижает риск на 10 %, а интенсивные занятия спортом — на 30 %. К слову, в российском календаре медпрофилактики октябрь окрашен розовым цветом, так как считается месяцем борьбы именно против злокачественных новообразований молочной железы.

Формально первичная профилактика рака в России входит в задачи государственной системы здравоохранения. Однако фактически в Калининградской области она остается скорее на совести самого населения. О том, почему так происходит, с чего начинаются первые шаги по профилактике и почему не стоит связывать случаи онкологии с экологической обстановкой в регионе, «Дела врачей» побеседовали с главным внештатным онкологом областного министерства здравоохранения Кириллом Бариновым.

Не Красноярск

Под первичной профилактикой рака в России понимают всё, что связано с предупреждением возникновения злокачественных опухолей. По самой сути системы общественной гигиены, заниматься предупреждением должны как государственные инстанции здравоохранения, так и сами граждане. В Калининградской области связующим звеном между ними является Центр медицинской профилактики. Среди прочего в его задачи входит информирование населения об угрозах и рисках, о правильном образе жизни, о необходимости проходить диспансеризацию. Для этого, как рассказывает Кирилл Баринов, центр проводит выездные семинары в городах и районах области, к участию в которых привлекаются внештатные специалисты «социального блока заболеваний» — онколог, фтизиатр, руководитель центра СПИД. Основной контингент слушателей таких выездных семинаров — сотрудники районных администраций, «бюджетники», население. Другая сторона подобных выездов — работа с врачами «на местах» — проведение семинаров по ранней диагностике злокачественных новообразований, обучение врачей.

Важно, что работа проводится, хотя для нормальной ее организации, по оценкам главного онколога, требуется полноценный методический отдел, который обычно существует при больших и полноценных онкодиспансерах. У действующей онкологической службы ресурсов на это объективно не достаёт.

«Среди направлений первичной профилактики рака есть, в частности, оценка канцерогенного влияния производств. Но она не очень интересует онкологов как таковых. Мы уже должны лечить, а правильная профилактика возможна в условиях хорошего диспансера, когда есть здание, централизованная служба, хороший организационно-методический отдел. Этим занимаются в крупных медицинских центрах, например, в Красноярском краевом онкологическом диспансере существует такой отдел. В условиях Калининграда пока достаточно сложно расширить это звено, но в планах это есть, без сомнения», — говорит главный внештатный онколог.

Одним из критериев оценки эффективности первичной профилактики, по мнению Баринова, можно считать количество пациентов, у которых новообразования обнаружены на ранних стадиях, например, в ходе диспансеризации населения или плановых осмотров. В 2017 году при диспансеризации новообразования обнаружили у 111 пациентов (за 5 месяцев).

Кирилл Баринов отмечает, что хотя диспансеризация — это уже по сути вторичная профилактика, доклинический этап, но в ходе нее выявляются и основные риски развития злокачественнных новообразований. Среди них — избыточная масса тела, курение табака, пагубное потребление алкоголя, низкая физическая активность, нерациональное питание (неприемлемая диета и вредные привычки питания в том числе), отягощенная наследственность.

«Число злокачественных новообразований, выявленных на ранних стадиях за 8 месяцев, выросло в 2016 году со 1160 до 1372 случаев. Думаю, что даже та работа, которую мы успеваем провести, даёт результаты. По данным статистики МНИОИ им. П. А. Герцена, если взять все раки, выявленные на первой стадии, и пролечить, то 5 лет и более проживут 84 % мужчин и 93 % женщин. А если те же раки взять на 4 стадии, то пятилетняя выживаемость будет 34–36 %. Сейчас ситуация будет выглядеть получше, потому что появились новые препараты, но смысл остаётся тем же», — поясняет Кирилл Баринов.

Болезнь старения Европы

Злокачественные новообразования, разные виды рака остаются одной из ведущих причин смертности в Калининградской области. Однако, по данным статистики, наш регион не выглядит зоной отчуждения. Показатель держится ниже среднероссийского и ниже среднего уровня по Северо-Западному федеральному округу. Аналогичным образом выглядит и показатель по заболеваемости, то есть по количеству прижизненно выявленных новообразований. С января по сентябрь таких случаев было 2459, из них на ранних стадиях выявили далеко не все, но больше половины (55 %). «Мне иногда приходится читать: «В Калининградской области всё больше и больше людей умирает от онкологии». Но если смотреть на цифры смертности, то они примерно такие же, как годом ранее, и точно ниже среднероссийских. И при этом у нас снижается смертность от онкологии в трудоспособном возрасте, пока на 1,5 %. Наша общая задача: снижать смертность в целом, и отдельно — снижать смертность в трудоспособном возрасте. Но есть проблема: человек в трудоспособном возрасте очень неактивно идёт на диспансеризацию. Гораздо охотнее идут пожилые люди», — говорит онколог.

Он напоминает, что значительная часть онкологических пациентов — это люди пожилого возраста. Считается, что рост числа раковых больных, к которому приковано внимание не только средств массовой информации, но и массовой культуры, главным образом связан с увеличением продолжительности жизни.

«Почему рака становится больше? Рак – это болезнь накопления мутаций. Потому что люди начали доживать до возраста, когда накоплены мутации,. Давайте возьмем для примера рак кожи и меланому (злокачественные новообразования кожи — самые часто встречающиеся раки в Калининградской области). Мы наблюдаем, что подъем заболеваемости по новообразованиям кожи начинается с 55–59 лет, а второй пик — в группе 75–79 лет. Аналогично с меланомой: первый подъем начинается в 45–49 лет в группе активного населения и 75–79 — второй пик», — рассказывает Кирилл Баринов. Он отмечает, что самая низкая заболеваемость онкологическими заболеваниями в России — в регионах Северного Кавказа, где велика доля молодого населения.

Поведенческие риски

Среди факторов развития злокачественных новообразований онкологи выделяют наследственные и факторы образа жизни. Поведенческих факторов намного больше, чем наследственных. Соответственно, изменение образа жизни человека — одно из главных направлений профилактики. Основные способы снизить риск изложены в Европейском кодексе борьбы против рака. Первая версия кодекса появилась 30 лет назад. В те же годы впервые была доказана связь между курением и возникновением разнообразных злокачественных опухолей — легкого, полости рта и глотки, гортани, пищевода (плоскоклеточного рака и аденокарциномы), поджелудочной железы, мочевого пузыря (переходно-клеточный рак), почки (почечно-клеточного и переходно-клеточного рака), носа и носовых пазух, желудка, печени, шейки матки, ободочной и прямой кишки, яичника, уретры и миелоидного лейкоза. В 2004 году рабочая группа Международного агентства по исследованию рака (IARC) признала достаточными научные данные для доказательства причинной связи между пассивным курением и раком легкого. Поэтому создание бездымной среды считается первым и основным шагом первичной профилактики.

«Пожалуй, число людей, отказавшихся от курения табака, можно считать критерием эффективности первичной профилактики рака. В районных больницах и городских поликлиниках функционируют кабинеты отказа от табака, но я не возьмусь сказать, сколько человек действительно отказались от сигарет, курс закончили — 1361 человек. Но вот что важно заметить: накопленные риски, в том числе и риски, связанные с курением, снижаются достаточно долго. Для примера такая информация: человек курил в течение 20 лет и бросил. В таком случае риск заболевания раком легких снижается у этого человека до уровня риска в общей популяции только через 10 лет», — замечает главный внештатный онколог.

Онкологическая служба региона и минздрав из год от года проводят мониторинг: оценивают, заболеваемость какими видами рака в регионе увеличивается, что чаще выявляется у населения активного возраста. Так, по данным статистики: в не избалованной солнечными днями Калининградской области на первом месте в структуре заболеваемости в последние годы оказался рак кожи и меланомы.

«Это калининградская особенность. Возникает вопрос: у нас что, такой солнечный регион? Ведь есть два главных фактора риска появления рака кожи и меланомы: светлый тип кожи и избыточная инсоляция. Наиболее высокая заболеваемость этими болезнями — в Австралии, где много солнца, пляжа и развита сопутствующая инфраструктура. В Калининградской области этого нет. Выходит, что высокая заболеваемость обусловлена в значительной степени поведенческими моментами. То есть имеет место избыточное пребывание на море в отпусках, и это, вероятно, связано с большим, чем в других регионах, потенциалом выезда. Сюда же, к поведенческим причинам относится и приверженность к посещению солярия», — озвучивает выводы Кирилл Баринов.

Он поясняет, что, хотя механизм возникновения рака кожи «универсален», срок развития болезни сугубо индивидуален.

«На месте солнечного ожога формируется рубец. В этих маленьких рубцах начинаются метапластические изменения, клетки начинают меняться. Канцерогенез — процесс очень индивидуальный, поэтому однозначно нельзя сказать, сколько времени потребуется каждому раку, чтобы развиться. Сейчас изучение канцерогенеза связано с молекулярной биологией клетки, с процессами передачи клеточных сигнальных путей. На клеточной мембране находится масса рецепторов, часть из них отвечают за процессы деления клетки. При усилении биохимического сигнала к делению, опухолевая клетка начинает неконтролируемо делиться, сопротивляется клеточной гибели, избегает угнетения клеточного роста, приобретает способность к проникновению в окружающие ткани и к метастазированию (это ключевые признаки рака. — Прим. ред.)», — рассказывает Кирилл Баринов, поясняя, почему в разговоре об онкологии и даже о такой несложной вещи, как профилактика, крайне редко бывают простые и однозначные ответы.

Баринов не призывает полностью отказаться от отпусков и посещения солярия. Просто быть умеренными, помнить о средствах защиты от солнечных ожогов и не загорать на пике солнечной активности.

«А если после отпуска на теле обнаружится подозрительная родинка, то её нужно показать онкологу. Другого пути я не вижу. Показывать родинку, за которую человек волнуется, врачам в коммерческих центрах, терапевтам, гинекологам бессмысленно. Можно показать дерматологу с хорошим дерматоскопом. В центре специализированных видов медицинской помощи такое оборудование есть. Предъявить родинку терапевту можно в том случае, если это необходимо для получения направления к дерматологу. Просто поверьте: нет у участкового врача необходимого инструментария», — поясняет Кирилл Баринов порядок действий.

Если родинка изменила цвет, размер, изменились ее границы или родинка стала асимметрична, это повод показать ее врачу.

Необходимый минимум

Так какие же все-таки обследования необходимо пройти человеку, который беспокоится о собственном здоровье и надеется вовремя заметить тревожные перемены в организме? Существует ли необходимость записаться на «профилактическую компьютерную томографию»? Нужно ли потратить зарплату на анализ крови на онкомаркеры для себя и членов семьи? (забегая вперёд — не нужно).

Главный онколог области предлагает сосредоточиться на предотвращении хотя бы четырёх самых распространенных в регионе видов рака. Кроме упомянутых новообразований кожи, в перечень входит рак толстой кишки, рак женских половых органов и рак легкого.

«Для женщин перечень необходимых анализов открывает маммография обеих молочных желез для женщин 1 раз в 3 года в возрасте 39–49 лет и 1 раз в 2 года в возрасте 51–69 лет (проект приказа по диспансеризации 2017. — Прим. ред.).

Регулярные визиты к гинекологу и анализ на онкоцитологию тоже обязательны.

Очень рекомендую всем людям после 45–47 лет проходить хотя бы раз в 10 лет колоноскопию. Потому что эта непростая процедура позволяет выявить рак толстой кишки на ранних стадиях, обнаружить полипы и удалить их, тем самым предотвратить развитие злокачественной опухоли. Это очень важно, потому что мы видим, что рак толстой кишки выходит на лидирующие позиции в структуре заболеваемости. В некоторых группах он обгоняет меланому.

По этому направлению есть еще один анализ — исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 1 раз в 2 года (для граждан в возрасте от 49 до 74 лет)

Надеюсь, что он будет включен в диспансеризацию с 1 января 2018 года. Это важно, потому что если в анализе есть скрытая кровь, значит, в кишечнике что-то происходит: или полип, или трещина, или рак. После выявления крови второй этап — это колоноскопия.

Что касается рака легкого, то здесь для проверки достаточно флюорографии, которую каждый житель области должен проходить раз в год. Другое дело, что она должна быть качественной и выполняться на цифровом оборудовании, которое делает изображение в хорошем разрешении, и подменять её рентгеном легкого — неправильная практика», — говорит Кирилл Баринов.

«Анализы крови на онкомаркеры всем нужно сдавать?» — интересуюсь я.

«Вообще не нужно сдавать», — улыбается онколог.

«Как так?»

«Коммерческой медициной в последние годы активно продвигаются платные анализы на онкомаркеры. Это очень простой, выгодный и хороший способ зарабатывать, но с точки зрения раннего выявления злокачественных образований анализ на онкомаркеры абсолютно бесполезен. Он предназначен для мониторинга лечения у людей, у которых ранее был выявлен и диагностирован рак. К примеру, когда мы знаем, что при раке яичников онкомаркер был одним, а на фоне химиотерапии снизился, это говорит нам, что мы всё делаем правильно. А если повысился — о том, что наше лечение не вполне эффективно и нужно его корректировать. Это всего лишь показатель для врачей.

Единственный онкомаркер, который необходимо определить, — простат-специфический антиген (ПСА) в крови (для мужчин в возрасте 45 лет и 51 год).

Промышленные мифы

В последние годы существования Советского Союза в нашей стране начали запускать программу по оценке канцерогенного воздействия различных предприятий. По ряду причин закончить её не успели, и сейчас эта работа находится, по оценкам специалистов в упадке не только в нашем регионе. Кирилл Баринов признает, что при существенном миграционном приросте в Калининградскую область несомненно прибывают люди, накопившие онкологические риски за время проживания в других регионах, в том числе и промышленных центрах. Однако непосредственно в Калининградской области, как полагает Баринов, экологические факторы как причина развития онкологии не актуальны.

«Я не могу сказать, что это истина в последней инстанции: для этого нужно проводить очень серьезную аналитику, но и производственные, и экологические факторы, скорее всего, малозначимы в нашей области, где нет ни химического производства, ни угледобычи, ни агрессивного сельского хозяйства. Хотя в целом, конечно, наличие экологических факторов канцерогенеза доказано, в перечне канцерогенных — производства, связанные с ионизирующей радиацией, например, добыча урановых руд, химические производства, коксохимия, все производства, где есть контакт с анилином (классический пример — производство каучуковых и иных полимеров. — Прим. ред.) и его производными», — рассказывает главный онколог.

По просьбе «Дворника» Кирилл Баринов уточнил статистику по заболеваемости в микрорайоне Прибрежный, где сосредоточен промышленный узел Калининграда и многократно фиксировались критические превышения вредных выбросов в атмосферу.

«Онкологической катастрофы в Прибрежном нет. По данным популяционного ракового регистра здесь выявлено только 13 больных за 8 месяцев 2017 года, это обычно для районов области», — заключил Кирилл Баринов.

Европейский кодекс борьбы против рака

12 способов снизить риск развития рака

В кодексе перечислены 12 рекомендаций, призванных помочь людям вести более здоровый образ жизни и активно способствовать профилактике рака. По расчетным данным, почти половину всех вызванных раком смертей в Европе можно было бы предотвратить, если бы все следовали изложенным ниже рекомендациям.

1. Не курите. Не употребляйте никаких видов табачной продукции.

2. Сделайте свой дом свободным от табачного дыма. Содействуйте мерам по созданию бездымной среды на своем рабочем месте.

3. Примите меры для поддержания здоровой массы тела.

4. Будьте физически активными в повседневной жизни. Ограничьте количество времени, которое вы проводите в сидячем положении.

5. Соблюдайте здоровый рацион питания:

○   Употребляйте в пищу большое количество цельных злаков, зернобобовых, овощей и фруктов.

○   Ограничьте употребление в пищу высококалорийных продуктов (с высоким содержанием сахара или жира) и избегайте употребления подслащенных напитков.

○   Избегайте употребления в пищу мясной продукции, подвергнутой технологической обработке, и продуктов с высоким содержанием соли.

6. Если вы употребляете какие-либо виды алкогольных напитков, ограничьте их потребление. Полный отказ от употребления алкоголя может предотвратить развитие рака.

7. Избегайте чрезмерного воздействия солнечных лучей, особенно на детей. Используйте средства защиты от солнечных лучей. Не пользуйтесь соляриями.

8. На рабочем месте защищайте себя от воздействия вызывающих рак веществ, следуя правилам по охране и гигиене труда.

9.  Выясните, не подвергаетесь ли вы воздействию радиации вследствие высокого уровня природного облучения радоном в жилом помещении. Примите меры по снижению высокого уровня радона.

10.  Для женщин:

○   Если у вас есть такая возможность, кормите своего ребенка грудью. Грудное вскармливание снижает риск развития рака у матери.

○   Ограничьте использование гормонозаместительной терапии, которая повышает риск развития некоторых видов рака.

11.  Позаботьтесь о том, чтобы ваши дети прошли вакцинацию против:

○   Гепатита В (для новорожденных);

○   Вируса папилломы человека (для девочек).

12.  Воспользуйтесь услугами организованных программ скрининга на рак:

○   Рак кишечника (мужчины и женщины);

○   Рак груди (женщины);

○   Рак шейки матки (женщины).

Источник: Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения