Как устроена в Калининградской области система реабилитации людей, перенесших инсульт, и о чем нужно помнить, если это случилось в вашей семье.

Инсульты, или острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), остаются одной из ведущих причин смертности населения в Калининградской области. Тем, чей организм смог перенести эту сосудистую катастрофу, и их близким предстоит долгая и кропотливая работа по возвращению к «нормальной жизни». При этом, как отмечают специалисты, прежней эта жизнь уже не будет.

В новом материале в рамках спецпроекта «Дела врачей» RUGRAD.EU рассказывает о системе медицинской реабилитации людей, перенесших инсульт, и что нужно делать родным, когда такой пациент возвращается домой.

О том, что в России необходимо развивать систему медицинской реабилитации — многогранного и многоступенчатого процесса восстановления организма и личности человека после тяжелой болезни, а также возвращения ему работоспособности — заговорили около десяти лет назад. Бюрократические механизмы в России, особенно в сфере охраны здоровья, раскручиваются неторопливо, если не сказать неповоротливо. За прошедшие годы правительство и Минздрав России издали больше 20 нормативных актов по этой теме. В 2011 году право на реабилитацию после травм и тяжелых болезней россиянам гарантировал закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Правда, до настоящего момента в России так и не созданы единая трехэтапная система реабилитации в целом и порядок восстановления после инсультов в частности.

При этом на общем фоне, или, условно говоря, на «реабилитационной карте России», Калининградская область выглядит «светлой точкой». Такую характеристику в разговоре с журналистом газеты «Дворник» озвучила Ася Доброжанская, врач-реабилитолог, сотрудник «Фонда по борьбе с инсультом «ОРБИ». 

В 2016 году Ася Доброжанская посещала Калининградскую область с мастер-классом для специалистов, работающих с пациентами, перенесшими инсульт. Позже фонд «ОРБИ» организовал и оплатил для группы калининградских медиков обучение в Москве работе по системе PNF (проприоцептивная нейромышечная фасилитация). Это физиотерапевтический метод, при котором с помощью усилий здоровых мышц налаживается двигательная активность связанных с ними пораженных, ослабленных, бездействующих мышц. Сейчас соответствующие приемы применяются в отделении реабилитации Центральной городской клинической больницы.

«В Калининграде фонд сотрудничает с отделением восстановительного лечения в ЦГКБ. То, как там выстроена работа, на мой взгляд, необычайно удачное сочетание энергии и разумности руководителя. Заведующая отделением выстроила там систему эффективной физической терапии как основного инструмента нейрореабилитации», — рассказывает Ася Доброжанская.

Отделение, о котором идёт речь, является единственным в Калининградской области. Оно было создано в 2007 году. Сегодня здесь с пациентами работают в составе большой команды мультидисциплинарной бригады (официальное название) врачи-неврологи, логопеды, физиотерапевты, психологи и 4 инструктора лечебной физкультуры. Через их руки в прошлом году прошли более 950 человек. Это примерно четверть от всего количества жителей региона, перенесших инсульт в 2016 году.

Раннее начало, непрерывность и участие родных

При инсульте повреждается часть мозга и, соответственно, уходят те функции, которые эта часть выполняла. Это может быть речь, глотание, движения. Размер поврежденного при инсульте участка мозга может быть большим или маленьким, и, соответственно, нарушение может быть легче или тяжелее — от частичной утраты движения до полной неподвижности.

Возвращение человеку этих функций, помощь в восстановлении его личности и возврат человека в общество с минимальными потерями качества жизни — задача медицинской реабилитации после инсульта. Согласно федеральному порядку, она должна начинаться сразу после того, как пациент с острым нарушением мозгового кровообращения попадает в больницу. Порядок вступил в силу в конце 2012 года. До этого времени система восстановления пациентов после инсульта была устроена совсем по-другому.

«В региональных больницах благодаря сосудистой программе открыты четыре отделения, в которых оказывается специализированная медицинская помощь: в Гусеве, в Больнице скорой медицинской помощи Калининграда, сосудистый центр в областной клинической больнице и у нас в ЦГКБ. Здесь происходит первый этап реабилитации. Затем междисциплинарная бригада в этих отделениях оценивает, возможно ли провести второй этап реабилитации, готов ли к нему пациент, имеет ли это перспективы. Специалисты созваниваются со мной, объясняют реабилитационный прогноз или реабилитационный потенциал пациента — вероятность, что функции его организма будут восстановлены в каком-то отрезке времени. Оценив реабилитационный потенциал, мы согласуем его перевод в наше отделение. Для больных с ОНМК это происходит при условии стабилизации состояния и не ранее, чем через 14 дней после начала лечения в первичном сосудистом отделении. Второй этап реабилитации осуществляется на базе нашего отделения, причем в сроках мы не особенно ограничены. Можем работать с пациентом до 30 суток, если это необходимо», — поясняет заведующая отделением реабилитации пациентов с нарушением функции центральной нервной системы Наталья Богданова.

Она объясняет, что реабилитационный потенциал зависит от общего состояния человека, индивидуальных ресурсов его организма. У мужчины восьмидесяти лет и тридцатилетней женщины они, безусловно, будут разными. Играют свою роль сопутствующие заболевания: есть ли у человека сахарный диабет или сердечная недостаточность. При этом далеко не каждому перенесшему инсульт пациенту требуется находиться на втором этапе в стационаре максимальное количество времени. Реабилитация — процесс строго индивидуальный, в том числе и по времени, уточняет Наталья Богданова.

Персональный характер, раннее начало, непрерывность процесса и комплексность — три основных требования, которые должны соблюдаться при восстановлении пациента после инсульта на втором этапе реабилитации. Еще один компонент, без которого, по мнению врача, работа не будет эффективной, — максимальное вовлечение членов семьи заболевшего человека.

«У нас существует школа родственников, когда мы собираем или индивидуально, или небольшие группы по три-пять человек и рассказываем, как правильно усаживать человека после инсульта, как его правильно укладывать. Если родственники у такого пациента есть и если они понимают, что требуется их участие, они активно идут на контакт», — говорит заведующая отделением.

Максимальное из возможного

Наталья Богданова проводит экскурсию по своему отделению. Оно расположено на седьмом этаже большого комплекса ЦГКБ. Здесь размещаются палаты пациентов, два зала ЛФК, кабинет физиотерапии. Часть процедур выполняется на базе физиотерапевтического отделения, оснащенного во время нацпроекта «Здоровье» и по программе модернизации здравоохранения (2006–2012 годы) всем оборудованием, которое должно быть в соответствии с федеральными стандартами.

«Всегда хочется больше. Всё, очевидно, упирается в финансирование», — рассказывает заведующая отделением Наталья Печерная.

О необходимости финансирования и работе на допустимом минимуме рассказывают и методисты-инструкторы ЛФК. В отделении реабилитации они работают в зале кинезитерапии и механотерапии, оснащенном без финансовой помощи государства. Несколько лет назад один из руководителей Центра проектных экспертиз областного министерства строительства направил в качестве помощи отделению больше миллиона рублей из заработанных учреждением средств. Вскоре после этого специалист был отстранен от должности командой Николая Цуканова, но стол Бобата (огромная плоская поверхность на опорах регулируемой высоты), лестница с параллельными брусьями и шагомер для выработки ритма ходьбы, лестница для выработки вертикального стиля ходьбы, стол механотерапии и многое другое осталось в отделении и продолжает работать. Алексей Корольский, инструктор лечебной физкультуры, показывает еще один зал для ЛФК на седьмом этаже отделения реабилитации. Средства в его оснащение вкладывали уже сами сотрудники больницы.

Странно говорить, что в калининградском здравоохранении нет финансовых проблем. Они есть. Медицинская реабилитация считается одним из самых высокозатратных видов медицинской помощи. Но в настоящее время её оплата для ЦГКБ из Фонда обязательного медицинского страхования производится в объеме даже меньшем, чем год назад.

Недостроенная вертикаль

Если первый и второй этапы медицинской реабилитации после инсультов в Калининградской области отлажены и работают достаточно четко, то третьего просто не существует. Так же, как не существует его и для жителей региона, перенесших инфаркт.

«У нас в регионе, к сожалению, не существует ни одного амбулаторно-поликлинического отделения медицинской нейрореабилитации. Мы планировали в этом году открывать на базе многопрофильного калининградского центра такое отделение, но планы не реализовались. Как я полагаю, в связи со сменой административного состава министерства. При Сиглаевой (экс-министр здравоохранения Калининградской области Людмила Сиглаева. — Прим. ред.) мы планировали одно, сейчас пока планируется другое. Я думаю, что это обязательно будет реализовано, потому что такая задача содержится в национальном проекте и в целом это просто необходимо. Мы хотим консолидировать пациентов после инсульта в одном месте, чтобы они, выписавшись из нашего стационара, состояли бы на учете в определенном центре реабилитации. Туда же должны приходить и те пациенты, которые не нуждаются после ОНМК во втором этапе реабилитации. Но третьего этапа нет, и эти больные разрознены: кто где. Это негативный фактор. Это приводит к нарастанию инвалидности, снижению качества жизни пациентов, но, самое главное, это нарушает вторичную профилактику. Отсутствие вторичной профилактики, в том числе несвоевременный и бесконтрольный прием лекарственных средств, приводит к росту повторных сосудистых катастроф — инсультов и инфарктов», — объясняет Наталья Богданова.

Центр реабилитации, упомянутый главным врачом, планировалось разместить в бывшей Портовой больнице. Но, как сообщили знакомые с ситуацией источники, при оценке проекта областной минздрав пришел к выводу о том, что дешевле будет построить новое здание, чем адаптировать под современные стандарты комплекс, являющийся памятником архитектуры. К нуждам маломобильных групп населения здание откровенно не приспособлено.

В его отсутствие перенесшие инсульт пациенты должны после выписки из стационара наблюдаться в поликлинике по месту жительства. Шансов на повторную встречу с врачами из второго этапа реабилитации, даже при наличии оснований для этого, у них немного.

Кустарные риски

В опубликованной базе данных областного минздрава содержится информация только об одном негосударственном учреждении, имеющем лицензию на оказание медпомощи в виде медицинской реабилитации. Проводить её могут только с теми, кто находится на санаторно-курортном лечении. Речь о санатории РЖД в Светлогорске. При этом в социальных сетях и на страницах интернет-форумов несложно найти целый ряд групп, которые предлагают жителям региона услуги реабилитации после инсульта на дому. При отсутствии пост-стационарного сопровождения понятно, что на такое предложение находится свой спрос.

Ася Доброжанская озвучила свои рекомендации о том, на что нужно обращать внимание при общении с физическими терапевтами, работающими вне государственной системы здравоохранения.

Для продолжения занятий физической терапией после выписки из больницы лучше обратиться к инструкторам ЛФК, работающим в государственной больнице. Если среди них не нашлось тех, кто посещают пациентов на дому, и вы решили говорить с «кустарем-одиночкой», начните с его биографии: выпускником какого медвуза он является, какая у него специализация, где он работал? И второй важный момент — попросите перечислить методы физической терапии, которыми он пользуется. Это могут быть методы Бобата – Войта, PNF, кинезиотейпирование, концепция Маллиган. Это официальные, нормальные, принятые в мире методики.

Первый плохой признак, когда наш деятель заявляет «авторскую» методику восстановления. Как только прозвучало слово «авторская», диалог можно прекращать. Возможно, перед вами даже не злостный мошенник, а скорее... болван. «Автор» может искренне верить в свои методы, но это не делает их эффективными.

Второй дурной знак — когда в разговоре о реабилитации человека после инсульта звучат фразы вроде «открытие чакр», «биоэнергетический подход» и другие мистические категории. Давайте лечить наших пациентов методами, принятыми цивилизованной медициной. Давайте определимся, заняты мы медицинской нейрореабилитацией или шаманством с заряженной водой и амулетами.

Быт не будет прежним. Рекомендации Аси Доброжанской

Большую часть времени человеку, перенесшему инсульт, если речь идет о серьезных поражениях центральной нервной системы, предстоит находиться дома. Первые рекомендации о том, что нужно делать дома, стоит получить у инструктора ЛФК или врача в стационаре, где лежал пациент. При этом, как отмечает Ася Доброжанская, рекомендации эти необходимо записать или зафиксировать на диктофон, не полагаться на свою память, потому что информация будет сложной и объемной.

Получите информацию о травмирующих способах перемещения и избегайте этих способов. Научитесь правильным методам перемещения. Научитесь у логопеда или невролога, как обращаться с пациентом, у которого после инсульта нарушено глотание, потому что нарушение этих правил чревато очень серьезными последствиями.

Инсульт — это заболевание с возмутительным, пещерным уровнем травматизации, и травмы эти наносят родственники. Разумеется, не со зла, а по незнанию. Травмы наносятся при неумелом уходе. В этой формулировке нет обвинения в адрес родственника, который заботится о своем близком человеке. Когда человек не знает, как ухаживать, а ему никто об этом не рассказал, он пытается делать вещи сообразно своему представлению о том, как это может быть, и часто неправильно.

Основная травма после инсульта, с которой физические терапевты имеют дело, и которая блокирует дальнейшее восстановление, продвижение по реабилитации, — это травма плеча с парализованной стороны или травма парализованной руки. Она происходит при неправильном перемещении. Также это происходит при неверном положении лежа на парализованном боку. На нем можно и нужно лежать, но нужно научиться делать так, чтобы опора приходилась не на плечо, а на лопатку.

Когда пациента сажают, пересаживают, перемещают, его очень часто берут подмышки и тянут вверх. При этом повреждается та рука, которая не защищена силой мышц: плечо задирается вверх, плечевой сустав максимально отводится к шее, к уху, и рука принимает патологическое положение. В нашей обычной жизни нет такого движения, мы ничего подобного не делаем, и наш плечевой сустав на это не рассчитан. Травма плечевого сустава при таком перемещении происходит чрезвычайно легко, потому что в тот момент, когда нет полноценной иннервации от мозга после инсульта, когда мозг еще как бы не «начал видеть» эту руку, игнорирует ее, ткани являются чрезвычайно уязвимыми и хрупкими. Это с одной стороны. И с другой стороны — снижена чувствительность, и человек даже не скажет, что ему больно. Чувствительность начнет возвращаться после десятого дня, через две недели, и через это время у него начнутся сильнейшие боли в травмированной руке.

Избегайте лежания на здоровом боку, когда парализованная рука «забыта» за спиной.

Также травма происходит при сидении с опущенной вниз парализованной рукой — в этом случае она может выходить из сустава под собственной тяжестью.

Еще одна очень печальная и обидная травма происходит при подкладывании под коленку жестких предметов. Это приводит к периферической травме малого берцового нерва и последующему отвисанию стопы. Результат этой травмы совпадает с одним из распространенных повреждений после инсульта. То есть невролог будет считать эту отвисающую стопу повреждением мозга, а ведь это банальное размозжение малого берцового нерва жестким валиком, пролежавшим под коленкой много часов. Это очень обидно, и этого так легко избежать. Просто помните: под коленом может быть только обычная подушка и ничего более.

Еще один источник травм — пассивные движения, совершаемые родственниками. Родственник берет паретичную руку, делает встряхивающие или вращающие движения, что приводит к выходу костей из сустава, к подвывиху. То же самое родственники проделывают с голеностопом с паретичной стороны. Это чревато подвывихом, и делать этого не нужно. Пользы эти движения также принести не могут.

Стремление родственников растирать, чесать, щекотать, скрести ногтями ладонь с паретичной стороны, чтобы «оживить» безжизненную кисть, приводят к так называемой спастике — резко повышенному спастическому тонусу. В результате кисть становится спазматически «скрюченной», похожей на куриную лапу. После инсульта эта спастика — частое явление, но без постоянной стимуляции ладони она появилась бы позже и гораздо в меньшем объеме.

То же касается использования эспандеров и мячиков, которые родственники дают пациенту для сжимания паретичной рукой. Это самый короткий и верный путь к спастическому тонусу, «закрывающему» кисть и блокирующему все дальнейшие движения.

Помните, что гиперопека губит самостоятельное движение. Держите себя в руках и никогда не делайте за пациента то, что он в состоянии делать самостоятельно.

Помните, что после инсульта массаж бессмыслен и бесполезен.

Не рассчитывайте на механотерапию, как на панацею, на какие-то занятия на дорогих тренажерах. Это не более чем крайне ограниченный инструмент в руках специалиста. Если этих рук нет — ничего не получится. Не нужно пытаться ставить тренажеры дома, требовать их у Фонда социального страхования, оплачивать пребывание в клиниках, где есть навороченные машины. В работе с инсультом есть важный принцип: всё, что делается, делается руками специалиста.

Получите рекомендации по обустройству среды дома. Для этого можно привлечь специалиста врача-эрготерапевта, если такой имеется. Это можно сделать в «Фонде «ОРБИ» по скайпу. Данная помощь и звонки совершенно бесплатны. Часто базовые рекомендации можно получить в салоне, где продаются приспособления и средства по уходу.

Помните, что быт не будет прежним, потому что физические и функциональные возможности не являются прежними и дом нужно оснастить так, чтобы облегчить передвижения и уменьшить риск травмы.

Прежде всего позаботьтесь об обуви: после инсульта у человека нарушена походка. У нашего пациента даже дома не должно быть шлепанцев. Для него есть определенная обувь: без шнурков и других застежек, с фиксирующей пяткой и с закрытым в достаточной степени носком (мокасины, слипоны, лоферы). Шлепанцы также затрудняют и без того нарушенную походку и резко повышают риск падения.

Ковры придется скатать и убрать, по крайнее мере, временно. После инсульта человек не в достаточной степени поднимает стопу, а тащит ее по полу. Он цепляется за ковер, результат — падение, а с ним травма и страх дальнейшей ходьбы.

Подумайте над установкой поручней по ходу движения пациента, а также в ванной комнате. Сейчас они доступны в специализированных ортопедических салонах. Обзаведитесь многоопорной — трех- или четырехопорной — тростью. Ни в коем случае не одноопорной. Передвигаться с ней нужно не только на улице, но и по квартире.

Самым травмоопасным местом в доме является туалет. Поэтому дверь в уборную должна закрываться, но не запираться: нужно снять или заблокировать замок, чтобы обеспечить возможность как можно быстрее прийти на помощь своему близкому, если он упадет. Падение в туалете не редкость: здесь необходимо выполнить разворот, который крайне сложен, когда нарушен баланс. Пациент падает — и падает чрезвычайно травматично, попадая в пространство между стеной и унитазом.

При домашнем восстановлении после инсульта важно помнить, что временные рамки у нас очень жесткие, мы должны поторапливаться. Для восстановления после инсульта у нас есть один календарный год. Существует понятие «реабилитационное окно». Через один год реабилитационное окно закроется. При этом самыми важными и самыми результативными являются из этого года первые три месяца. Их мы и должны использовать грамотно и полно, сделав все для возвращения человека в прежнюю жизнь.

Онлайн-консультации проводятся в «Фонде по борьбе с инсультом «ОРБИ» по скайпу orbifond в группе «Беседы с врачом» каждый понедельник 12:00–13:30. Также консультацию можно получить, позвонив на бесплатную горячую линию фонда по телефону 8-800-707-52-29. Кроме того, можно посетить сайт фонда «ОРБИ».