В рамках спецпроекта «Дела врачей» RUGRAD.EU рассказывает о том, как устроена региональная система оказания экстренной медицинской помощи при инфарктах и что нужно помнить, чтобы не стать ее пациентом.

География, история и статистика

В официальных публикациях «Калининградстата» нельзя найти данные о том, сколько человек в нашем регионе заболели или умерли за определенное время от ишемического инсульта или инфаркта: эти заболевания вместе с гипертонической болезнью, геморрагическими инсультами и ишемической болезнью сердца в статистике объединены в одну категорию — болезни системы кровообращения (БСК). По данным за январь – ноябрь 2016 года, они стали причиной ухода из жизни 5308 человек. Это почти 46 % всех смертей в регионе. Смертность от БСК остается ведущей причиной ухода из жизни.

Общероссийский показатель еще выше, хотя сейчас он объективно ниже, чем был в середине «нулевых». Тогда федеральное правительство приняло решение добиваться снижения смертности от БСК и в 2008 году запустило национальный проект «Оказание медицинской помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями».

Большая часть региона относится к зоне охвата Федерального кардиоцентра, но пролечивает он около 30 % областных пациентов с инфарктом миокарда.

В 2012 году в рамках этого проекта были созданы региональный сосудистый центр в Калининградской областной клинической больнице для проведения операций на сердечных сосудах и три первичных сосудистых центра в больницах Калининграда и Гусева.

Сейчас модель помощи при инфарктах в регионе одноступенчатая: один центр с возможностью операций на коронарных артериях работает в Областной клинической больнице, второй (с 2014 года) — на базе Федерального центра высоких медицинских технологий в поселке Родники.

Теперь все больные с подозрением на острый коронарный синдром сразу доставляются в сосудистые центры, где есть возможность проводить операции — чреcкожные коронарные вмешательства — в круглосуточном режиме.

По оценке заведующего сосудистым центром Калининградской областной клинической больницы Александра Медведева, система оказания стационарной помощи при ОКС в настоящий момент работает сбалансированно и практически без перебоев. По крайней мере, без тех, которые сказываются непосредственно на здоровье пациентов.

Калининградскую область со всеми случаями сердечно-сосудистых катастроф условно можно поделить на две неравные части. Калининград и запад области (Светлый, Балтийск, Янтарный) — зона охвата сосудистого центра областной больницы. Всё население, проживающее условно южнее, севернее и восточнее Калининграда, относится к федеральному кардиоцентру. При этом к «федералам» попадает около 30 % экстренных пациентов с инфарктом миокарда и 70 % с нестабильной стенокардией, а в сосудистом центре КОКБ наблюдается обратная пропорция.

Диспропорция объясняется просто: запад области более плотно населен, и основное количество инфарктов приходится на калининградскую агломерацию. Важнее, по мнению Медведева, не распределение пациентов с инфарктом миокарда между медицинскими центрами 50/50, а то, что высокотехнологичную медицинскую помощь получают все нуждающиеся как с инфарктом миокарда, так и с прогрессирующей стенокардией, прединфарктным состоянием.

Неожиданный скачок

«Заболеваемость по всем видам болезней систем кровообращения за последние четыре года выросла. Эта тенденция отмечена во всем мире и, по прогнозам ВОЗ, сохранится и в будущем. Это связано с увеличением продолжительности жизни и неизбежным старением населения. В 2012 году смертность от БСК в Калининградской области была 700,3 на 100 тысяч населения», — объясняет главный кардиолог. По его мнению, рост заболеваемости говорит о двух вещах: о росте выявляемости БСК и старении населения. Наша область анклавная, и миграционное обновление на статистику большого влияния не оказывает.

Старение населения, в свою очередь, сказывается на том, что показатели смертности от БСК в целом и острого коронарного синдрома, прединфарктных и инфарктных состояний, в частности, остаются достаточно высокими.

В 2017 году отмечен рост смертности от хронической ишемической болезни сердца, что говорит о недостаточном уровне оказания медпомощи на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Значительный процент летальных случаев приходится на пациентов преклонного возраста. Медведев подчеркивает, что «хрупкий» возраст — старше 75 лет, по европейским данным (немецкий регистр, 2011 г.), увеличивает летальность при инфаркте миокарда в три раза.

«Заболевания системы кровообращения — ведущая причина смертности, и эта статистика — один критериев оценки работы главы субъекта. На уровне президента РФ утверждена "дорожная карта" о том, как эти показатели должны снижаться», — объясняет Александр Медведев.

В 2014–2016 годах в Калининградской области были достигнуты определенные успехи в этом направлении.

К примеру, в прошлом году показатель оказался даже ниже (то есть лучше) предусмотренного «дорожной картой» на 2016 год: 574,7 на 100 тысяч человек вместо 665,9 случая. Однако в январе 2017 года был отмечен неожиданный рост — до 780,4 случаев на 100 тысяч. Медведев как главный внештатный кардиолог областного минздрава проанализировал сравнительные статистические даннные по летальности и смертности от ишемической болезни сердца за шесть месяцев 2016–2017 годов. «Результат: летальность от инфаркта миокарда в Калининградской области за 6 месяцев 2017 года стала меньше, чем за аналогичные 6 месяцев 2016 года. Поскольку 97 % инфарктов миокарда лечится в первичных и сосудистых центрах, это подтвердило, что система оказания стационарной экстренной помощи больным с ОКС в регионе работает эффективно», — констатирует Медведев.

Одновременно с этим отмечен незначительный рост смертности от хронической ишемической болезни сердца, что, по оценкам специалистов, говорит о недостаточном уровне оказания медицинской помощи этой категории пациентов на амбулаторно-поликлиническом этапе, неправильной кодировке причин смерти и, возможно, об ошибках статистического учета. Реагируя на предполагаемую проблему, министерство здравоохранения и главные внештатные специалисты начали большую работу по исправлению ситуации: проанализировали работу ряда городских и районных поликлиник, разобрали типичные недостатки ведения этих пациентов. Среди них в ряде случаев оказались неназначение статинов (препаратов, снижающих уровень холестерина), недостаточная гипотензивная терапия, направленная на снижение артериального давления, и другие.

Итогом всех этих усилий стало уменьшение смертности от БСК за 6 месяцев 2017 года до 624,8 случаев на 100 тысяч человек, и тенденция к снижению продолжается.

«Главное — “патроны” подавать»

Раскрывая тему отсутствия связи между статистическими колебаниями и качеством экстренной медицинской помощи, кардиолог спокойно и последовательно рассказывает, что в условиях двух сосудистых центров сегодня удается купировать 90 % случаев самых распространенных осложнений — фибрилляции желудочков сердца (так в общении с пациентами называют остановку сердца, фактически это состояние «клинической смерти», когда сердце уже не работает, но еще дрожит, и есть шанс в течение одной минуты его запустить), причем зачастую спасительную процедуру — электродефибрилляцию сердца, проводят не только кардиореаниматологи, но и работники скорой помощи.

2 часа — максимальное время между первым контактом врача и больного до оказания ему помощи в рентген-операционной и удаления тромба из кровеносного сосуда.

При лечении самого грозного осложнения инфаркта миокарда — кардиогенного шока — кроме стандартной лекарственной терапии широко используются дополнительные методы, например, механическая поддержка сердца — внутриаортальная баллонная контрапульсация.

Александр Медведев констатирует, что сосудистые центры в Калининградской области спасают кардиологических пациентов не только в круглосуточном формате и абсолютно бесплатно, но и укладываясь в 120-минутный норматив. 2 часа — это максимальный срок, который должен пройти с того момента, когда врач впервые контактирует с пациентом на уровне скорой помощи, до минуты, когда больному окажут помощь в хирургической рентген-операционной и откроют окклюзированный кровеносный сосуд, закрытый тромбом.

«Мы работаем стабильно, главное теперь — нам патроны подавать», — улыбается Александр Медведев. Его «патроны» — это мощные препараты, которые нужны для реанимации при кардиогенном шоке, технические средства, стенты и баллоны, которые помещаются в пораженные сосуды для их раскрытия.

Заведующий сосудистым центром высоко оценивает работу своих коллег и полагает, что ключевая проблема борьбы со смертностью от БСК скрыта совсем не в экстренной кардиологии.

«Что такое инсульты и инфаркты? Это конечный этап непролеченной сосудистой катастрофы, осложнение заболевания, которое длится годами: атеросклероза, гипертонической или ишемической болезни», — говорит врач. Выбор лечения, которое предотвратит развитие катастрофы — задача поликлиник, первичного звена системы здравоохранения. Но, чтобы получить это лечение, человек должен сам туда прийти, задуматься о профилактике, принимать назначенные лекарства.

Курение, стресс и воспаления

Риски возникновения сосудистых катастроф делятся на две категории: на те, которые повлиять нельзя, и те, которые могут быть уменьшены. К первым относится возраст. Считается, что в группе риска находятся мужчины старше 40 лет и женщины после периода менопаузы. Лишний вес, малоподвижный образ жизни и курение — это те факторы, которые можно исключить, заменить их зарядкой и диетой. Как отмечают специалисты, ничего нового здесь придумывать не нужно, достаточно вспомнить хорошо забытое старое.

Курение же может стать триггером, спусковым крючком для развития как инфаркта, так и инсульта.

«Никотин, вне зависимости от того, как вы его принимаете, всегда вызывает коронароспазм (временное сужение артерий сердца). При этом бляшка, которая существует в сосудах, от спазма может дестабилизироваться и оторваться, попасть в просвет сосуда и привести к окклюзии сосуда — он будет перекрыт, — рассказывает главный внештатный кардиолог. — А если бляшка становится нестабильной от постоянного спазма, то от любой воспалительной реакции, любого стресса, когда происходит новый спазм, в том числе и от курения, она может оторваться». Второй важной причиной дестабилизации атеросклеротической бляшки является любое воспаление, особенно сезонное. 

Поэтому если начинать беречь сердце, то важно уделять внимание своевременной иммунопрофилактике, делать сезонные прививки от гриппа и пневмококка.

Повышенное давление повышает риск возникновения инфарктов и инсультов. Гипертонию нужно лечить, убежден Александр Медведев. Поводом для беспокойства и обращения к участковому врачу должно стать трехкратное превышение уровня артериального давления свыше 140 на 90. Это верхняя граница нормы.

«Года четыре назад нормой считалось давление 120 на 80, и нам говорили: если фиксируется 200 или 190, то вы первым этапом должны снизить его до 150, а потом в течение месяца-двух стабилизируйте, чтобы мозг человека привыкал к более низкому давлению, а потом — до 120. Сейчас уже доказали: если зафиксирован атеросклероз мозговых артерий, то человеку необходимо более высокое давление, чтобы достаточное количество кислорода пробивалось к мозгу», — поясняет Александр Медведев.

Другой классический симптом — давящая боль в груди, которая возникает при физической нагрузке и проходит в состоянии покоя или после приема нитроглицерина.

«Это первый признак того, что у вас есть стеноз и часть миокарда не получает необходимого количества кислорода, — напоминает заведующим сосудистым центром. — Если от нитроглицерина — не от валидола, это важно — вы получаете эффект и боль потихоньку отпускает, это тоже повод обратиться к врачу».

«Вы говорите: повод обратиться к врачу. Но притча во языцех — “поликлиническая” присказка в адрес пожилых пациентов: “Что вы хотите в вашем возрасте”», – замечает журналист RUGRAD.EU.

В ответ Александр Медведев не теряет самообладания, но и не скрывает возмущения в голосе: «Это случай для горячей линии Минздрава! У нас взят курс на повышение продолжительности жизни. Даже не курс. Это объективная реальность вместе со старением населения. Неужели к ним (участковым терапевтам и кардиологам. — Прим. ред.) обращаются 25-летние пациенты с жалобами на давящие боли в сердце? Очень сомневаюсь», — отрезает врач.

Перспективы

Несмотря на то что в регионе выстроена система оказания экстренной помощи больным с БКС, насчет ее доступности существуют совершенно разные суждения. Особенно если речь идет о сосудистых катастрофах у жителей востока области.

Возможно, здесь наряду с Гусевом в перспективе появится еще один сосудистый центр. Александр Медведев спокойно комментирует эту идею, обращая внимание на то, что если окончательное решение о создании центра будет принято, то он охотно поделится своим опытом. Но сейчас, с точки зрения главного кардиолога, важнее всего система помощи людям с БСК — первичное кардиологическое звено — и институты реабилитации пациентов, перенесших инфаркт. Пока в регионе есть только одно учреждение, которое имеет право её проводить, — санаторий «Янтарный берег», который, как замечает главный кардиолог, не соответствует критериям стационарного этапа кардиореабилитации.

Александр Медведев — врач-кардиолог высшей категории, анестезиолог-реаниматолог высшей категории, переехал в Калининградскую область несколько лет назад и принимал личное участие в создании системы оказания помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями. Занимает пост главного внештатного специалиста областного минздрава по организации и оказанию экстренной сосудистой помощи, а также должность главного внештатного кардиолога.