Что мешает развиваться частной калининградской медицине и причем здесь Людмила Сиглаева.

В Древнем Китае существовало очень разумное правило: лекарю платили за здоровье. Пока подопечные были здоровы, они обязаны были вносить регулярную плату, в случае же болезни бремя расходов по лечению ложилось на доктора.

Такая логика идет вразрез с современной медицинской практикой, выгода которой базируется не на здоровье, а на болезнях. Если платят за лечение, то интерес врача сводится к процессу, а не результату. Многим знакома проблема, когда пациенту навязываются ненужные дорогостоящие медицинские услуги. Без профессиональных знаний сложно разобраться в своих недугах. Асимметричность и разрозненность информации приводит к нерациональным тратам и порой к бесполезности самого лечения. По данным ежегодного мониторинга удовлетворенности субъектов предпринимательской деятельности и потребителей товаров в Калининградской области (далее — Мониторинга), не удовлетворены качеством медицинских услуг 65,2 % (в 2015 г. — 69,8 %), скорее удовлетворены и удовлетворены — 24,7 % (в 2015 г. — 19,7 %).

Государство против частников

Результативность здравоохранения во многом зависит от его организации. Сегодня население может получать медицинские услуги в государственных и частных медицинских учреждениях. Характерной чертой современного этапа является динамичное снижение государственных расходов на здравоохранение.

Илл. 1. Расходы на здравоохранение в общем объеме расходов консолидированного бюджета Калининградской области, %

Такая тенденция способствует снижению доступности государственной медицины и стимулирует повышение спроса на услуги здравоохранения частного сектора. Вероятно, по этой причине растет доля медицинских услуг в структуре потребительских расходов домашних хозяйств: в 2015 года она составила 2,5 %, против 1,8 % в 2013–2014 гг. и менее 1 % в 2010–2012 гг.

Объем платных медицинских услуг в абсолютных цифрах рос до 2015 г., но в 2016 г. произошло существенное падение, вероятно, обусловленное острой фазой экономического кризиса.

Илл. 2. Динамика объема платных медицинских услуг в калининградской области

Снижение реальных доходов населения сказалось на потребительских возможностях. Генеральный директор компании «Новомед» Марсель Мисельджани подтверждает, что сложная экономическая ситуация очень больно ударила по частной медицине и многие клиники области испытывают серьезные трудности с потоком клиентов. Руководитель «Городской амбулатории» Елена Зубарева также отмечает падение спроса на медицинские услуги в своей клинике.

Сейчас медицинские услуги в Калининградской области предоставляются более чем сотней частных организаций и индивидуальных предпринимателей. В области насчитывается несколько десятков центров и частных кабинетов, предлагающих стоматологические услуги и более двух десятков многопрофильных центров, также большое развитие в последнее время получили специализированные и косметологические клиники.

В условиях снижения спроса стали выделяться более и менее востребованные медицинские услуги.

Например, в клинике «Новомед» приоритетными направлениями являются стоматология, гинекология, профосмотры и флюорография. Основная ниша Городской амбулатории, по словам Елены Зубаревой, — дополнительное медицинское страхование, профосмотры, оформление в детские сады и школы.

Учитывая положительную динамику индекса цен на медицинские услуги в период с 2012 по 2016 гг., когда цены в среднем росли на 12,5 % в год, ситуация на рынке медицинских услуг последних лет складывается не в пользу потребителей.

В силу низкой покупательной способности населения представители целого ряда медицинских центров говорят о том, что цены повышают неохотно и очень избирательно. Отчетливо выделяется рост цен на стоматологические, гинекологические услуги – полагает генеральный директор компании «Новомед» Марсель Мисельджани, отмечая при этом зависимость от курсовых колебаний валюты, так как сопутствующие препараты покупаются за евро. «Импортозамещения нет», — говорит Мисельджани.

О десятипроцентном выборочном повышении цен на услуги сообщают в «Медэксперте», что связано с ростом стоимости необходимых реагентов и оборудования.

По данным Мониторинга, уровнем цен в 2016 году были не удовлетворены 67,3 % опрошенных (в 2015 году — 56,3 %), также в 2016 году большинство респондентов, или 63,4 % отмечали рост цен на рынке медицинских услуг в течение последних 3 лет (в 2015 году — 73,2 %).

Специфика «бесплатности»

На фоне снижения реальных доходов населения дополнительные медицинские услуги вне системы обязательного медицинского страхования весьма ограничены.

Бесплатные оказываются в рамках территориальной программы ОМС на всей территории страны. Есть и дополнительная программа — с расширенным объемом бесплатных услуг в своем регионе.

Оборотной стороной бесплатных услуг являются довольно высокие издержки для работающего населения. Поскольку финансирование указанных программ реализуется за счет средств бюджета и фонда ОМС, то экономической основой медицинских услуг в рамках территориальной программы являются страховые взносы и налоги. Тариф по обязательному медицинскому страхованию для работодателя составляет 5,1 % от фонда оплаты труда. Справедливости ради стоит сказать, что территориальный фонд ОМС занимается администрированием поступивших средств, а их сбор — это прерогатива федерального фонда ОМС, который в дальнейшем перечисляет субвенции на места.

Общая стоимость территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медпомощи в 2017 году составила 11,3 млрд руб. и довольно плавно росла на протяжении последних лет.

В пересчете на одного застрахованного получается, что сумма на одного жителя области в 2017 году составляет 11,6 тыс. руб. в год. Однако застрахованные реально отчуждены от упомянутых объемов финансирования. Если в течение года потрачено меньше положенного, то деньги не возвращаются и не накапливаются, а являются финансовым обеспечением для тех, кто пользуется медицинскими услугами сверх лимита. Иначе говоря, эта схема действует по принципу «здоровый платит за больного». В личном кабинете на сайте medreg.gov39.ru можно посмотреть о потраченных суммах за предшествующий период. Информация эта носит исключительно справочный характер. Как объясняют в Фонде ОМС по Калининградской области, сделано это в соответствии с действующим законодательством и в целях обеспечения контроля за прозрачностью расходования средств программы.

Между тем медицинские услуги в системе ОМС предоставляются не только государственными, но и частными организациями.

«Основная задача государственно-частного партнерства в рамках ОМС — это доступность медицинских услуг для населения, главным образом, за счет усиления конкуренции», — полагает генеральный директор компании «Новомед» Марсель Мисельджани.

В 2017 году в реализации территориальной программы ОМС участвовало 119 медицинских организаций, из которых чуть меньше половины — негосударственные.

Присоединиться к системе ОМС может любая медицинская организация. Для этого необходимо подать уведомление и соответствующий пакет документов. После включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в рамках ОМС, происходит распределение объемов медицинской помощи. Механизм дележа денег остается неясным. В территориальном фонде ОМС на вопрос о том, как распределяются объемы помощи, отвечают ссылкой на соответствующее положение. В то время как представители медицинских компаний высказывают недоумение относительно процесса перераспределения средств. Целый ряд клиник готовы принять дополнительных клиентов по ОМС, оказывая им медицинские услуги широкого спектра, однако они испытывают затруднения при получении полномочий.

По закону пациент вправе самостоятельно выбирать себе клинику и врача. С точки зрения доступности медицинских услуг было бы логично иметь возможность «прикрепиться» к ближайшей в своем районе клинике и получать необходимые услуги там. Казалось бы, обе стороны выигрывают: частные клиники получают клиентов и финансирование, а население — пользуется качественными услугами, в том числе за счет доступности и возможности выбора. Однако государственное посредничество сильно затрудняет данный процесс, притом что государственные лечебно-профилактические учреждения не всегда выполняют предоставляемые объемы медицинской помощи, в последующем выставляя их на аукционы.

«Абсолютно модернизированные, с современным оборудованием, с прекрасными врачами частные клиники пустуют, потому что нет объемов», — сетуют в «Новомеде». В этой связи особенно актуальна история «Городской амбулатории» на Сельме. Клиника ориентируется на оказание первичных терапевтических услуг. «Городская амбулатория» создавалась под ОМС, в рамках проекта Минздрава приграничного сотрудничества под эгидой Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения, и была ориентирована на передовой опыт Польши, Литвы, а также Москвы, Московской области и Чебоксар, где создавались амбулатории и сеть врачебных практик шаговой доступности», — говорит руководитель Елена Зубарева. Региональная власть была заинтересована в частных структурах, работающих по программе ОМС, и активно способствовала их развитию с целью повышения доступности медицинских услуг. В 2015 году клиника получила необходимые объемы, начала работать, все очень этому обрадовались, вспоминает Елена Зубарева, «С приходом нового министра Людмилы Сиглаевой ситуация быстро изменилась, в марте 2016 года от страховой организации мы узнали, что с нас без предварительного уведомления сняли объемы, мы стали писать письма, просили объяснений», — говорит представитель частной амбулатории.

Находясь в неведении, «Городская амбулатория» продолжала принимать пациентов по ОМС, но деньги за оказанные услуги не получала. Только при поддержке областной Думы в конце 2016 года удалось добиться финансовой компенсации.

Министерство здравоохранения заняло противоречивую позицию, предлагая «Городской амбулатории» открыть участок, но разрешение на это не давало. «По закону, разрешение на прикрепление населения не нужно. Мы стали прикреплять население по заявлению людей, уведомляя поликлиники. Министр Сиглаева узнала и была очень недовольна. Нас вежливо попросили приостановить [прием]. Мы не хотим скандалов, мы хотим работать», — говорит Зубарева.

Власть в министерстве здравоохранения снова поменялась, но для частников пока ничего не изменилось. Сегодня Городская амбулатория имеет только 100 «бюджетных» посещений в год, которые были исчерпаны еще в январе. Представитель другой частной клиники сообщил RUGRAD.EU, что за первый месяц он также выработал все выделенные ему минздравом на год посещения.

Среди пациентов «Городской амбулатории» очень много тех, кто пользуется услугами клиники с момента ее основания. Юлия Фурс, проживающая со своей семьей на соседней ул. Фермора, говорит: «У меня двое деток. «Городскую амбулаторию» выбрали за качество и территориальную близость. После того, как ОМС отменили, продолжаем ходить на платные приемы. Конечно, это накладно, но в очереди поликлиники возвращаться не хочется. Надо сказать, такие, как мы, не одни. Люди ходят в надежде, что ОМС возобновится».

Сложившаяся инфраструктура медицинских центров и особенности предоставления услуг в рамках ОМС формируют определенные настроения у населения. Так, по данным мониторинга, возможностью выбора скорее не удовлетворены 62,4 % (в 2015 году было 64,5 %), скорее удовлетворены и удовлетворены 25,7 % (в 2015 году — 24,5 %) опрошенных.

Но есть и примеры успеха: жителям поселка Рыбное Гурьевского округа медицинскую помощь будет бесплатно оказывать частная компания.

В частном топе: стоматология, акушерство и скорая

Медицинские организации Калининграда и области предоставляют более полутора десятков медицинских услуг по ОМС: стоматология, медицинская реабилитация, офтальмология, нефрология, терапия, акушерство и гинекология, диагностические исследования, скорая помощь, лабораторная диагностика, ортопедия, хирургия и другие.

Например, скорая медицинская помощь в рамках системы ОМС оказывается также ООО «Быстрая помощь», ООО «Амбуланс», ООО «Позитив», ООО «Центр сопровождения населения «Здоровье плюс» и ООО «Мед-Экспресс39». Вызов бригады скорой помощи осуществляется по общеизвестному номеру 03, заявка на непосредственный номер указанных организаций является платной.

Из-за того, что в поликлинике на ул. Университетской сломался рентген-аппарат, пациентов, желающих пройти флюорографию, направляют в клинику «Новомед». Эта услуга оказывается по программе ОМС в соответствии с результатами аукциона, который является обязательным для диагностических услуг.

Большая доля организаций, участвующих в территориальной программе обязательного медицинского страхования, специализируются на предложении одной единственной услуги, и только 4 организации (больница РЖД, «Новомед», «Городская амбулатория» и «КарМед») предоставляют несколько услуг.

Среди организаций, оказывающих медобслуживание по ОМС, наибольшее количество приходится на стоматологический профиль. На втором месте — акушерство и гинекология, на третьем — скорая помощь.

По мнению директора медицинского центра «Новомед» Марселя Мисельджани в основе государственно-частного сотрудничества должна быть превентивная терапевтическая медицина в целях выявления серьезных заболеваний на ранней стадии их развития. Именно эти услуги представлены весьма скромно в частном сегменте ОМС.

Отношение к системе ОМС двойственно. С одной стороны, заинтересованность частного сегмента в программе ОМС понятна, прежде всего это дополнительное финансирование. Например, в структуре доходов компании «Новомед» 80 % приходится на оплату услуг по ОМС и «это стабильные деньги». На начальном этапе деятельности «Городская амбулатория» 90 % доходов получала за счет средств ОМС. С другой стороны, оплата по тарифу ОМС существенно ниже аналогичных рыночных услуг, и в этой связи клиники со стабильным потоком клиентом без особого рвения стремятся к тандему с государством. К тому же Елена Зубарева говорит и о таких сложностях, как «объемная документация, электронная запись и электронное ведение карт, работа со страховыми компаниями, бесконечные проверки».

Сами врачи, оказывающие услуги по ОМС, не всегда относятся к этому с энтузиазмом, главным образом потому, что оплата по данной категории существенно ниже, чем в рыночном сегменте. Стоматологи, принимающие пациентов и по ОМС, и по рыночным ценам, в беседе с RUGRAD.EU жаловались, что при лечении за государственные деньги они могут использовать только дешевые и несовременные препараты.

При лечении в рамках программы ОМС калининградцы ограничены ассортиментом и часто качеством. Платная же медицина чревата повышенной стоимостью услуг, складывающейся из обязательных взносов на медицинское страхование и стоимости потребляемой услуги. Одним из способов повышения качества медицинских услуг является вовлечение частного сегмента в программы ОМС. «Основной проблемой частного сегмента в Калининградской области, работающего в ОМС, является отсутствие конкуренции», — резюмирует представитель одной из частных клиник.

Текст: Виктория Мосейко
Фото: RUGRAD.EU