В России снова фиксируются вспышки кори, в прошлом году вирус попал и в Калининградскую область. Проект «Дела врачей» рассказывает, откуда возникают бреши в коллективном иммунитете калининградцев и почему корь не стоит считать легкой болезнью.

Когда в 2002 году Россия присоединилась к программе Всемирной организации здравоохранения по элиминации кори, то есть ее полному устранению, ликвидировать заболевание на территории страны собирались к 2010 году. Однако к этому времени ситуация с заболеваемостью корью стала осложняться в Европе, вирус продолжал попадать в Россию и на сопредельные территории. В итоге в нашей стране полную победу над корью отложили на 2015 год. Планировалось, что к этому времени охват населения вакцинацией против кори достигнет 95 %. По официальным данным, это произошло. Однако специалисты-эпидемиологи в ряде научных статей поднимают вопрос о достоверности этих данных. В конце января – начале февраля вспышки произошли в Москве, Московской области, Санкт-Петербурге и Владимире.

СМИ сообщают, что за прошлый год корью в России стали болеть в три раза чаще, чем в 2017 году. Схожий рост фиксируется и в странах Европы. Если в Германии число подтвержденных случаев в 2016–2017 годах выросло с 325 до 929, то в нашей стране фиксировался рост с 178 случаев в 2016 году до 2,5 тыс. по итогам 2018 года. Два из них — в Калининградской области, в поселке Малое Васильково.

Вообще, наш регион с 2013 года считается территорией, свободной от этого заболевания. Однако высокая мобильность населения и существенный миграционный прирост повышают риск заноса вируса. А наличие непривитых детей и взрослых, а также увеличение их доли ослабляют общую защиту от этой болезни.

Проект «Дела врачей» выяснил, где в коллективном иммунитете находятся неожиданные дыры, и поговорил с начальником департамента охраны здоровья Министерства здравоохранения Калининградской области Оксаной Черенковой о рисках вакцинации и о том, почему дополнительная прививка от кори во взрослом возрасте действительно оправдывает себя.

 

Защита для бюджетников

На бытовом уровне корь почему-то принято считать несерьезной «детской болезнью». Однако, по статистике последних лет, взрослые в России болеют ею всё же чаще. Одна из групп риска — мигранты с «неизвестным прививочным анамнезом». Трудовые мигранты не обязаны никого в России информировать о своих детских прививках. Обязательное медосвидетельствование включает проверку соискателей на сифилис, ВИЧ, туберкулез и лепру. Именно эти инфекционные заболевания могут считаться поводом для отказа во временном пребывании в России.

Вторая группа риска — работники образовательной сферы и здравоохранения.

«Дефицита вакцины против кори в Калининградской области не было и нет».

Перед чемпионатом мира по футболу в медицинских и некоторых образовательных организациях Калининграда проводили серологический мониторинг, то есть с помощью специального анализа выясняли, присутствуют ли в крови человека антитела к определенной инфекции. Если уровень антител был ниже защитного порога, такому медику или педагогу рекомендовалось пройти вакцинацию.

Аналогичные рекомендации получают взрослые, занятые на работах, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями. Первая версия перечня таких работ была утверждена правительством России в 1999 году, вторая — в 2014. В него включены в том числе и те, кто работает в образовательных организациях, чья деятельность связана с канализацией, сельским хозяйством, а также потенциально грозит контактом с людьми, у которых уже есть инфекционные заболевания. Так, к примеру, все медработники, воспитатели и учителя обязательно должны иметь прививки, предусмотренные национальным календарем. Кстати, в России это довольно небольшой перечень. Графики вакцинации Великобритании и США рекомендуют более расширенный ассортимент прививок.

Как рассказывает Оксана Черенкова, защита от кори так же, как от краснухи, вирусного гепатита В, дифтерии, столбняка и гриппа, предоставляется всем жителям России по распоряжению федерального Минздрава и за счет федерального бюджета. Вакцины против этих управляемых инфекций, как правило, поступают в регион несколькими этапами из Москвы и не должны заканчиваться.

«Дефицита вакцины против кори (и моно- и дивакцины) в Калининградской области не было и нет», — утверждают в региональном управлении Роспотребнадзора.

Это означает, что в любой момент гражданин может обратиться в свою поликлинику и получить вакцину при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.

«В любом университете и школе, равно как и в других организациях, связанных с работами, включенными в постановление правительства, педагог должен иметь санитарную книжку. Функциональная обязанность следить за тем, что там написано и как, закреплена за руководителем учреждения. Ясно, что он назначает ответственное лицо, но полнота ответственности — именно на руководителе. Но если по какой-то причине человеку работодатель не предлагает пройти вакцинацию, не интересуется этим вопросом, то стоит прийти в поликлинику по месту жительства и узнать, что у него вообще есть против той или иной инфекции, в данном случае — против кори. Если есть информация о двукратной вакцинации, то в целом считается, что всё спокойно и вы можете получить справку о наличии таких прививок», — говорит Оксана Черенкова. На вопрос о том, гарантирует ли такая прививка действительное наличие иммунитета, она уточняет, что в любом случае категорически рекомендуется ревакцинация.

«Я бы рекомендовала однозначно пройти ревакцинацию. Если она будет сделана на сохраняющийся иммунитет — хуже не будет».

Большая часть прививок делается в детстве. Взрослый человек может о них и не помнить. Уточнить свой прививочный анамнез можно в районной поликлинике, по месту «прикрепления». 

Порядок запроса не является универсальным. За время подготовки статьи удалось выяснить, что в отдельных поликлиниках ответы на запрос дают оперативно и в прививочном кабинете, в других — требуется обращаться в архив, в третьих — в регистратуру. В министерстве здравоохранения рекомендуют в такой непонятной ситуации идти на прием к заведующим поликлиникой.

Если поликлиника расположена далеко, то имеет смысл пройти анализ на напряженность иммунитета против вируса кори. Его выполняют в ряде частных клиник. Как рассказала главный врач Областной инфекционной больницы Ольга Краснова, районные поликлиники также имеют возможность направлять биоматериалы пациентов на подобные исследования за счет бюджета.

 

Образовательные пробелы

В присутствии начальника департамента охраны здоровья я поднимаю вопрос о двух историях, которые стали известны мне от третьих лиц. Все касаются вакцинации против кори и того, как взрослые сотрудники бюджетной сферы стараются ее избежать, опасаясь прежде всего «страшных побочных эффектов».

«Люди часто путают реакцию на прививку с поствакцинальными осложнениями и принимают реакцию за осложнение».

В первую очередь доктор реагирует эмоционально и спрашивает, не задумываются ли эти же люди о том, что они могут заболеть и заразить своих близких. Затем уже более сдержанно отделяет заблуждения от информации о реальных последствиях.

«Люди часто путают реакцию на прививку с поствакцинальными осложнениями и принимают реакцию за осложнение. Поствакцинальные реакции могут быть как местные, так и общие, местные — это какое-то покраснение, уплотнение в месте укола, но не влияющее на общее самочувствие человека. Общая реакция может выражаться через повышение температуры, может проявляться недомоганием, недомогание — это нормальная реакция на прививку. Это говорит о том, что организм вырабатывает антитела.

Тяжелые поствакцинальные осложнения — это совсем другое. Они упоминаются в законе, для них существует порядок денежной компенсации, но на моей памяти взрослые люди с такими осложнениями в больницы Калининградской области не поступали. Если появляется несколько сообщений о сильных реакциях на определенную серию или на определенную вакцину, то эта партия изымается. Что-то похожее было и у нас, но не в последние годы, и, насколько я помню, после отзыва вакцины и её проверки на федеральном уровне связи реакции с самой вакциной не было найдено», — рассказывает Оксана Черенкова.

В региональном управлении Роспотребнадзора также «категорически не согласны» с гипотезой о том, что в регионе среди взрослых есть тенденция к поиску причин не проходить вакцинацию или подделывать данные о ней. 

По данным руководителя ведомства Елены Бабура, «уровень привитости работников образовательных учреждений в области высокий, что подтверждают в том числе результаты ежегодной прививочной кампании против гриппа». 

В то же время в официальном ответе на информационный запрос руководитель ведомства сообщает, что за прошлый год привлекли к ответственности, т. е. выдали предписания или оштрафовали, 23 руководителей образовательных учреждений за то, что они допустили к работе лиц, не имеющих прививок по национальному календарю.

В частности, такие случаи были обнаружены в калининградских гимназиях № 22, № 40, школе № 38, детском саду № 57, Центрах развития ребенка «Солнышко». Его руководитель Лев Аллерборн в беседе с RUGRAD.EU сообщил, что «такое могло быть» и что речь не идет о системной проблеме. Он подтвердил, что сотрудники сети регулярно проходят медицинский осмотр и имеют необходимые документы, проводят разъяснительную работу с родителями о пользе прививок.

Директор школы № 22 Татьяна Глыбина отказалась беседовать с RUGRAD.EU о прививках и их наличии у сотрудников гимназии.

Но вакцинация в России является делом добровольным. За детей принимают решение их родители. В ряд детских садов города можно попасть и с чистой прививочной картой. Общероссийский тренд на отказ взрослых от обязательной вакцинации детей, проявил себя и в Калининградской области.

«По состоянию на начало 2018 года получили вакцинацию против кори при наступлении возраста 12 месяцев 97 % детей. То есть 3 % «годовичков» в установленный Национальным календарем срок прививку не получили. 2 % детей в возрасте 2–5 лет также остались без вакцинации от кори. Причины, конечно, не только отказы, но и медицинские отводы», — комментирует Елена Бабура.

 

Фактор расслабленности

В 2018 году жителей региона из группы риска — в их число входят и трудовые мигранты — должны были быть очень хорошо проверить на восприимчивость к кори. Это связано с тем, что на территории, «чистой от кори», проводились почти настоящие противоэпидемические мероприятия.

Их спровоцировало то, что в начале года в Гурьевском городском округе заболевание было выявлено у двух детей. Этот случай не был ни вспышкой, ни эпидемией, но заслужил настоящего эпидемиологического расследования.

Как оказалось, вирус генотипа D8 Frankfurt прибыл в область вместе с непривитым малышом 2016 года рождения. Заболеванию предшествовало нахождение ребенка на территории Чеченской Республики, Кабардино-Балкарской Республики, Республики Ингушетия. Там в это время фиксировались случаи кори.

В фельдшерско-акушерском пункте Малого Васильково инфицированный корью ребенок случайно, кратко, пересекся с другим непривитым ребенком. Этого оказалось достаточно, чтобы второй малыш 2015 года рождения также заболел корью.

«В данном случае опасность состоит в том, что корь — очень контагиозное (заразное. — Прим. ред.) заболевание, и если мы получаем вспышку, то кори без разницы, стоит перед ней ребенок или взрослый, и если эти взрослые и дети не привиты, то пойдёт "снежный ком". Вспышка кори, не обязательно эта, — любая — связана с отсутствием страха, с тем, что у людей появилось ощущение, что они хорошо живут, без эпидемий, и защита им не нужна.

После выявления двух случаев кори мы так по кругу обошли целый поселок и по итогам привили треть жителей — более 300 человек. Люди стояли в очереди, даже на машинах, чтобы получить прививку: все понимали возможные последствия, никто не думал в тот момент: хочу, не хочу прививаться…», — вспоминает Оксана Черенкова.

Слова про титаническую работу медиков едва ли можно назвать преувеличением. С точки зрения общества ее главный результат — отсутствие роста числа заболевших. Для сравнения: в 2016 году двое детей, заразившихся корью от неизвестного источника, привели к распространению заболевания среди почти 20 детей и 40 взрослых в Свердловской области. Расследование причин вспышки кори привело врачей к выводу о том, что в ряде случаев врачи неправильно определили диагноз пациентов. В итоге заболевший корью ребенок попадал в общий стационар «с ОРВИ». А после вирус воздушно-капельным путем передавался другим пациентам больницы и даже медицинскому персоналу. Для остановки эпидемии специалистам пришлось прививать в Екатеринбурге более 4,5 тыс. человек.

Наблюдение за этой ситуацией привело эпидемиологов к выводам о том, что за годы «спокойной жизни» даже медики теряли настороженность в отношении кори. Это выразилось и в том, что болезнь не сразу узнавали «в лицо». Детям стали чаще выдавать зачастую необоснованные медицинские отводы от вакцинации на достаточно длительный срок. С другой стороны, быстрое распространение болезни в одном коллективе объясняется концентрацией детей в одном месте, которые в принципе не привиты от кори. Действительно, среди заболевших детей без прививок было большинство. А вот среди взрослых были и те, кто получил одну прививку, и те, кто уже проходил ревакцинацию. Самый большой разрыв между последней прививкой и заболеванием на Урале составил 28 лет.

«Люди в Европе и у нас начали отказываться от вакцинации, потому что приняли, что живут хорошо и что вокруг нет никакой инфекции, поэтому об этой проблеме и стали забывать. Можно сказать, что мы сейчас заново стали узнавать, что такое корь. Единственный способ защититься — это прививка», — рассказывает Оксана Черенкова.

 

Убийцы иммунитета

Специалист минздрава сравнивает прививку с бескровной операцией на иммунитете и напоминает, что страшнее всего для взрослого и ребенка осложнения самой кори: это пневмонии, менингиты, менингоэнцефалиты, которые могут привести к самым неблагоприятным результатам и даже летальному исходу.

В самом примитивном виде взаимодействие человека с вирусом кори можно описать следующим образом.

При личном контакте заболевшего с человеком без прививки заражение практически неизбежно.

Вирус кори достаточно живуч, но при этом не может существовать сам по себе. Чтобы делиться и воспроизводить себя, ему требуется человеческая клетка-хозяин. Заражение происходит только от другого больного, причем воздушно-капельным путем, то есть через нос, рот или глаза. Причем при личном контакте заболевшего с невакцинированным человеком заражение практически неизбежно.

Свою разрушительную работу вирус начинает в легких, где корь с легкостью проникает через «первую линию защиты» организма. Они перепрограммируют нападающие на них защитные клетки-макрофаги и превращают в центры изготовления вируса. Когда клетка наполнена вирусами, они покидают ее и заново запускают цикл.

На этом этапе их атакуют клетки-киллеры, которые по своим правилам достаточно эффективно разбираются с клетками, зараженными инфекцией. Эта борьба может длиться достаточно долго, чтобы человек на протяжении 10 дней не замечал признаков недомогания. Однако потом вирус проникает в дендритные клетки, которые обладают специальными механизмами для распознавания вражеских клеток и могут «обучать» другие клетки организма сопротивляться им. Однако если такая клетка заражена вирусом, ее программа по распознаванию не срабатывает, и она приносит вирус к другим иммунным клеткам.

Когда заражено еще больше клеток, которые должны противостоять заболеванию, процесс развивается намного быстрее. Лимфатическая система распространяет вирус повсюду и он проникает в кровь. Вирус поражает кишечник, печень, селезенку и легкие. Симптомы включают в себя тошноту, очень высокую температуру, головные боли и, конечно же, сыпь. На этом этапе человек начинает выкашливать миллионы вирусов кори. А его собственные легкие, оставшись совсем без защиты, могут стать легкой мишенью и для других вирусов и бактерий, которые могут вызвать новые инфекционные заболевания, например, пневмонию — самую распространенную причину смерти при кори. В отдельных случаях вирус кори может пробраться в мозг, и тогда риски летального исхода увеличиваются до 20–40 %.

Иммунная система позволяет сопротивляться болезни достаточно долго, и за счет уцелевших дендритных клеток организм может запустить тот механизм биохимической борьбы, который окончательно победит корь и со 100%-ной надежностью выработает иммунитет.

Однако на протяжении более сотни лет человечество использует именно вакцину для профилактики этого недуга, который приводит ежегодно к гибели более чем 100 тыс. человек в мире. Для ряда людей она недоступна в силу многих причин, в том числе из-за онкологических заболеваний или индивидуальной непереносимости компонентов вакцины. Именно этим людям не на что положиться в защите от кори, кроме как на коллективный иммунитет. Вклад в его создание вносят те, кто защищает прежде всего себя, — с помощью предупредительной прививки.

 

При подготовке текста использованы материалы научно-популярного проекта Kurzgesagt.

Литература: Семененко Т. А. и др. Особенности проявления эпидемического процесса кори в Москве в 1992–2014 годах; Скрябина С. В. и др. Вспышка кори в Свердловской области в 2016 году; Брико Н. И. и др. Проблемы вакцинопрофилактики взрослого населения.

Подробно об истории возникновения антипрививочного движения и о том, чем борьба с прививками грозит всем нам, можно прочесть в книге Пола Оффита «Смертельно опасный выбор». На русском языке она издана в 2017 году.