Онкология – это системное заболевание, поэтому всё, что связано с лечением онкозаболеваний и сопутствующими проблемами на уровне обывателя, так же системно характеризует то, что происходит с отечественной медициной. В том числе и по этой причине эти темы оказываются социально значимыми. По подсчетам регионального минздрава, в прошлом году в Калининградской области было выявлено 3862 новых случая онкозаболеваний, в раковом регистре региона – десятки тысяч имен. В среду 20 июня в Калининградской областной клинической больнице показали, как устроена система первичной помощи экспертного уровня при онкологических заболеваниях.

Пациенты как tabula rasa

Пока регион живет только ожиданиями начала строительства большого онкологического центра, основной объем медицинской помощи пациентам со злокачественными новообразованиями сосредоточен в Областной клинической больнице. Именно в ее состав почти 10 лет назад влился онкологический диспансер. Сейчас такая структура, как «онкодиспансер», всё еще существует в формате профильного отделения. Географически оно «разбросано» по трем адресам: радиология и химиотерапия – в старом здании на ул. Иванникова, 7, стационар – в основном корпусе здания больницы на ул. Клинической, кабинеты узких специалистов – в Диагностическом центре КОКБ.

Здесь же расположена и онкологическая поликлиника, куда должны попадать пациенты после направления от онколога по месту жительства. В поликлиническом отделении онкодиспансера сегодня работают 18 врачей. 

Ко встрече с этими специалистами в онкодиспансере пациенты должны иметь на руках результаты анализов, обязательных при подозрении на грозную патологию. Однако так бывает не всегда, иногда люди приходят, не имея этих свидетельств, и тогда история болезни оказывается буквально tabula rasa для онкологов из диспансера. Вместо квалифицированной консультации пациенты при первичном приеме получают от доктора только план обследования. Любое удлинение срока до постановки диагноза, даже если не усугубляет ход течения болезни, – стресс для человека, живущего в неопределенности.

По сложившейся традиции в наличии таких недообследованных пациентов в диспансере винят первичное звено системы здравоохранения – поликлиники. В этом году областная больница получила возможность видеть, от какого врача на консультацию направлен каждый, в том числе и плохо обследованный, пациент. Как рассказывает главный врач областной клинической больницы Роман Висков, электронная система МИС-БАРС позволяет также более осмысленно планировать рабочий график онкологов.

Сложно поверить, но еще пять месяцев назад запись и учет пациентов в поликлиническом отделении онкодиспансера велись вручную. 

«До начала работы с МИС-БАРС было много нареканий, как люди получают эту очередь или почему они туда не проходят. Соответственно, сегодня система поменялась, это дало возможность персонифицировать пациентов и видеть, кто из врачей направляет этого пациента к нам в больницу. Я думаю, что проблема веерной записи существует не только в Калининградской области. Я говорю о том, что пациенты, записываясь на прием, просто до него не доходят. Может быть, по объективным причинам. Система дает нам возможность, где-то опять же регулируя в ручном режиме, все места для записи к онкологам использовать по назначению. Даже сегодня мы вынуждены делать обзвон пациентов за сутки и получать обратную связь. Так мы вычисляем количество свободных мест, которые в обязательном порядке у нас появятся. Это «красная линия», те места, которые мы можем использовать в тот же день, когда пациент приходит с направлением», – рассказывает главный врач Роман Висков.

«Насильно мил не будешь»

Другая проблема первичного приема в поликлинике онкодиспансера, и об этом открыто говорят врачи, – то, что четверть пациентов впервые показывается на приеме, когда заболевание откровенно запущено. Как поясняет онколог Анастасия Липко, пока люди не чувствуют боли, их опухоль, даже видимая, может их не беспокоить.

«Если говорить откровенно, то по запущенности у нас структура соответствует общероссийской. Нужно делать любые действия, чтобы пациент попадал к врачу. Это профосмотры, это диспансеризация. Но если человеку нет дела до своего здоровья, то ты его не заставишь идти на осмотр. Насильно мил не будешь», – характеризует эту ситуацию министр здравоохранения региона Александр Кравченко.

При этом «немилыми» медицинские работники онкологической службы нередко кажутся и пациентам. Недавно в эфире «Прямой линии» с президентом прозвучала жалоба на отсутствие свободных дат для записи к онкологам в поликлиническом отделении КОКБ. 

По версии вице-премьера правительства области Ильи Баринова, обращение было реальным и связано с отсутствием человеческого контакта между пациентом и работником регистратуры. 

В 2018 году для борьбы с невежливым отношением всех участников процесса лечения друг к другу в поликлинике установили камеры видеонаблюдения. Кроме того, в конце прошлого года в отделении впервые была открыта ставка заведующего, который должен взять на себя ответственность за организацию работы онкологической поликлиники. Пост заведующего занял Леонид Ныжник.

От стекла до консилиума

«Когда онкологический пациент приходит на первичный прием, то в задачу врача входит: выставить диагноз, определиться со стадией, получить гистологическое подтверждение диагноза. Пациенты к нам приходят, как правило, уже с блоками гистологического материала, и поскольку мы очень доверяем нашему отделению патанатомии и их выводам по гистологии, то все сторонние блоки мы перепроверяем. Для онкологического пациента это самое важное заключение, и иногда имеет место разночтение диагнозов. Иногда после пересмотра мы получаем ухудшение результата исследования. Недавно у меня была пациентка молодая, ей в одной из частных клиник удалили пигментное новообразование, родинку на коже. Частная клиника отправила материал в лабораторию, которая с ними сотрудничает, ответ пришел, что это доброкачественное новообразование. А через год – множественные метастазы. Мы истребовали стеклопрепараты от первичного осмотра, наши патоморфологи заглянули в микроскоп и сразу сказали: «Но это меланома». Причем достаточно злая», – рассказывает Леонид Ныжник.

Зачастую врач-онколог не может в одиночку определиться с тактикой лечения пациента. В таком случае после первичной консультации человек становится гостем консилиума. Он собирается три раза в неделю, и в ходе этих собраний «топовые» онкологи области разбирают конкретный случай заболевания и стараются подобрать схему лечения, которая будет верной.

«Человек, как правило, не болеет одним заболеванием, все наши пациенты имеют сопутствующую патологию, и она в большинстве случаев у онкологического пациента течет не так, как у человека без онкологии. Потому что онкология – это системное заболевание. Поэтому и требуется консультация многих специалистов одному пациенту. Подчас ввиду ухудшения течения заболевания идет ухудшение и всей сопутствующей патологии. Необходимо принимать эти решения быстро и конструктивно», – с жаром рассказывает Леонид Ныжник.

На консилиуме также рассматриваются вопросы о направлении пациента в федеральные медицинские центры, если в регионе пока отсутствуют «передовые достижения науки и техники», способные оперативно помочь в конкретном случае.

«Совершенно уверенно в Калининграде проводятся операции, связанные с опухолями молочной железы, мы оперируем все гастроэнтерологические раки: желудка, пищевода, кишечника. Сейчас стали активно оперировать поджелудочную железу. Если еще год назад в области было две операции в год по резекции поджелудочной железы, то сейчас – 12 в месяц. В отделении абдоминальной хирургии у нас очереди не существует вообще. Удалось добиться того, что ни одна женщина, у которой гистологически подтвержден рак молочной железы, при котором требуется операция, не стоит в очереди», – описывает картину Леонид Ныжник.

Заведующий отмечает, что операция является обязательным и первым этапом лечения злокачественного новообразования далеко не во всех случаях заболеваниях. Для некоторых видов рака клинически доказана эффективность химиотерапии или лучевой терапии до операции. В общем же виде химиотерапия и операция являются типичными атрибутами лечения злокачественных опухолей.

Если с оперативной активностью в регионе нет проблем, то химиотерапия, как оказалось, почувствовала на себе все риски, с которыми столкнулась система лекарственного обеспечения в калининградском анклаве.

И снова о таблетках

«Я вот знаю, что в Гвардейске люди «Герцептин» получить два месяца не могут получить», – с таким внезапным замечанием обратилась к Александру Кравченко статная женщина, увидев министра рядом с регистратурой клинико-диагностического центра.

«Я прежде всего ставлю в вопрос информацию, которую я получаю, прежде чем комментировать. «Герцептин» не две недели назад закончился, это тот препарат, который получают исключительно в стационарном режиме в отделении химиотерапии областной больницы. История о том, что кто-то не может получить «Герцептин», критики не выдерживает. Если есть такой человек, дайте его нам, – Александр Кравченко делает экспрессивный жест, как будто хочет схватить кого-то. Затем продолжает более спокойно. – Мы должны были получить партию 18 июня, к сожалению, поставщик извинился перед нами: производитель сообщил, что просто не успел произвести партию, препарата нет в России вообще», – констатирует министр.

Как удалось выяснить, если ситуация такова, как описал Александр Кравченко, то калининградцы становятся классическими заложниками поведения монополиста-производителя, неоднократно попадавшего в поле зрения Федеральной антимонопольной службы.

Согласно данным портала госзакупок, областная больница в 2018 году закупает для отделения химиотерапии противоопухолевый препарат «Гертикад». Под этим торговым наименованием в больницу должен быть поставлен препарат «Трастузумаб», который в российской традиции называется «Герцептин».

«Гертикад», заказанный областной больницей по условиям контракта, производится в России как биоаналог «Трастузумаба». До 2016 года он поставлялся на российский рынок швейцарским производителем Roche, однако позже был зарегистрирован его биоаналог «Гертикад». Права на него принадлежат ЗАО «Биокад». В том же 2016 году дженерик, по оценкам аналитиков, стал самым покупаемым противоопухолевым препаратом в России. Калининградская областная фармкомпания и областная больница закупали как российский, так и оригинальный швейцарский препараты.

Что касается тех препаратов, которые онкобольные могут получать по льготным рецептам, выписанным в областной больнице, то Александр Кравченко рассказывает, что с 1 мая начал приглашать к себе главных врачей районных больниц и поликлиник с проектами заявок для закупок на 2019 год.

«И ни одно учреждение не отстояло свою заявку. Не бьются списки льготополучателей, о которых говорит больница, с тем, что указано в информационной системе. Есть люди, которые по году, полгода свои препараты не получают», – говорит министр.